老年住院患者预防跌倒的自我管理现状调查问卷

您好!非常荣幸能请到您参与本次调查，本次调查是为了解住院老年患者参与跌倒预防的一个现状，结果仅作为一项课题研究的参考资料，不会给您带来任何麻烦，更不会侵犯您的隐私，您放心按照自己的真实想法和感受填写。感谢您的协助，祝您早日康复!
1.您的年龄
2.您的性别：
3.有无配偶
4.文化程度
5.户籍
6.家庭人均月收入范围
7.合并慢性疾病种类
8.参与健康教育的频率
9.近12个月是否发生过跌倒
10.居住方式
11.环境管理
  • 1完全没有做到
  • 2偶而做到
  • 3基本做到
  • 4大部分时间可做到
  • 5完全做到
A1保持室内光线充足
A2保持地面干燥
A3能经常清理房间保持房间整齐整洁无障碍物
A4将常用生活物品放于一处
12.药物管理
  • 1完全没有做到
  • 2偶尔做到
  • 3基本做到
  • 4大部分时间可做
  • 5完全做到
B1知道所服药物名称
B2知道所服药物作用
B3.知道所服药物副作用及副反应的方法
B4.能按要求服药
B5.知道所服药物可能导致跌倒，并知道防范方法
13.日常生活起居管理
  • 1完全没有做到
  • 2偶尔做到
  • 3基本做到
  • 4大部分时间可做到
  • 5完全做到
C1.穿大小合适的鞋子
C2.穿长短合适的衣服
C3.做到起床站立时动作缓慢
C4.活动或行走时不拿重物
C5.坚持做规律运动
C6.做好活动计划从容安排生活，活动
14.自我保护/跌倒自救行为
  • 1完全没有做到
  • 2偶尔做到
  • 3基本做到
  • 4大部分时间可做到
  • 5完全做到
D1.晚上上厕所开灯或使用床边坐便器
D2.使用适宜的助行器
D3.活动或外出时有人陪伴
D4.上下楼梯时扶楼梯扶手
D5.在行走或活动中出现头晕等症状时直到慢慢蹲下或扶物站立以防受伤
D6.跌倒时知道应怎么办
D7.知道急救电话
D8.家人处有一把我的钥匙
15.危险行为监控。
  • 1完全没有做到
  • 2偶尔做到
  • 3基本做到
  • 4部分时间可做到
  • 5完全做到
E1.不会爬到家具上往高处拿东西
E2.在家中看到有危险的物件会处理
E3.不会独自搬动沉重的物件
E4.在家中不随意穿着拖鞋走路
E5.不会匆忙完成事务或急速赶时间
E6.自行处理事务时遇到困难会请求协助
E7.不会试图完成太多事务导致过度疲劳
E8.不会上下楼梯时双手持物
16.健康信念
  • 1完全没有做到
  • 2偶尔做到
  • 3基本做到
  • 4大部分时间可做到
  • 5完全做到
F1.跌倒是可以预防
F2.应学习跌倒预防的相关知识技能
F3.运动和平衡训练可以预防跌倒
F4.定期参与社会活动以保持身心活跃
F5.做好危险行为控制
17.慢性病管理
  • 1完全没有做到
  • 2偶尔做到
  • 3基本做到
  • 4大部分时间可以做到
  • 5完全做到
G1.学习自己所患疾病或所处症状与跌倒预防的相关知识
G2.学习如何控制病情
G3.急性病康复后逐渐提高您的活跃度支持平常程度
G4.进食健康餐适量补钙饮水
G5.找寻不会令您感到疲劳或不适的活动
G6.定期回访或门诊复查
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