农村留守儿童心理健康状况调查问卷
1. 你的性别
男
女
2. 你的年龄是?
6-8岁
9-11岁
12岁以上
3. 你和谁一起生活?
父母
爷爷
奶奶
其他亲戚
独自一人
4. 你平时放学后常跟谁一起活动?
家人
同学/朋友
邻居孩子
独自活动
5. 在学校里你经常感到孤独吗?
总是
经常
有时
很少
从不
6. 你觉得班上同学愿意和你做朋友吗?
大家都喜欢我
有一些朋友
很少人理我
独自活动
7. 当你生气或难过时,通常会
找大人帮忙
自己忍着
破坏东西
跟小团体一起发泄
8. 父母外出打工后出现过哪些变化?
睡不着觉
学习成绩下降
不爱说话
经常生病
9. 如果遇到困难或烦恼,你通常会先向谁求助?
父母
老师
朋友/同学
不告诉任何人
10. 你经常感到孤独吗?
每天
每周3~5次
每月几次
很少
从不
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