慢阻肺健康赋权、健康信念及康复依从性调查问卷

1. 性别
2. 年龄_岁？
3. 婚姻状况
4. 宗教信仰
5. 学历
6. 从事的职业
7. 收入情况
8. 居住情况
9. 主要照顾者
10. 患慢阻肺年限
11. 您了解自己目前病情，属于慢阻肺什么程度？
12. 您知道目前自己使用的慢阻肺药物？
13. 是否定期复诊
14. 是否患有除慢阻肺外其他慢性病
15. 生活是否自理
16. 近6个月，您认为您的健康状况如何
17. 您是否参与过健康教育或讲座等相关活动
18. 您需要健康信息或知识吗
19. 健康赋权量表
  • 非常同意
  • 同意
  • 一般
  • 不同意
  • 非常不同意
我有责任照顾自己
我有信心照顾自己
我有责任照顾亲人
我有信心照顾亲人
我可以得到家人的支持和照顾
我可以得到朋友的支持和照顾
我就医很方便
我可以得到良好的医疗服务
我积极参加团体活动
遇到困难自己不能解决，会主动寻求帮助
我积极了解疾病知识
我知道从哪获取疾病知识
我知道疾病产生的原因
我知道检查结果的含义
我知道怎样预防疾病进一步发展
我积极关注养身保健知识
我积极预防和控制疾病
我参与制定治疗方案
如果治疗方案不合适，会主动与医务人员沟通
我经常自己监测疾病
患病后我更加关注饮食健康
我能处理患病带来的负面情绪
我能够以乐观的心态面对疾病
我对目前的生活感到满足
即使生病，我仍然对生活充满希望
我已适应了带病生活的状态
20. 健康信念量表
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 无意见
  • 同意
  • 完全同意
我将来很可能会发生肺功能障碍
我觉得我将来会发生肺功能障碍
我在出院回家后很有可能发生肺功能障碍
我发生肺功能障的机会很大
与其他COPD患者相比，我更容易出现肺功能障碍
会发生肺功能障碍的想法使我害怕
每当我想到会发生肺功能障碍，心跳会加快
我害怕去考虑肺功能障碍
我会发生肺功能障碍的想法将持续很长时间
肺功能障碍将会影响我与家人和朋友的关系
如果我会发生肺功能障碍，我的全部生活将会被打乱
如果我发生肺功能障碍，我的生命将会受到威胁
如果我进行规律的康复运动，我会觉得安心些
如果我进行规律的康复运动，我将不会太担心发生肺功能障碍及肢体功能障碍
规律的康复运动，能使我避免发生肺功能障碍及肢体功能障碍
如果我进行规律的康复运动，将会降低我死于肺部并发症的机率
如果我进行规律康复运动，将会降低我再入院的机率
如果我进行规康复运动，将会控制其他不良反应的发生
谈及肺功能障碍及肢体功能障碍碍令我感觉不舒服
定期进行康复运动会令我担心我的病情
定期进行康复运动令我感到尴尬
定期进行康复运动会花太多时间
定期进行康复运动令人不愉快
定期进行康复运动会增加花销
我愿意早些发现自己的健康问题
保持良好的健康状态对我很重要
为了促进健康，我努力学习更多的健康知识
我觉得进行改善健康的活动很重要
我的一天三餐营养均衡
我每周至少运动3次
即使我没感到肺部不适，我也进行定期康复运动
我知道怎样进行康复运动能减少肺功能障碍的发生机会
我相信自己能够合理安排时间，定期进行康复运动
如果我会发生肺功能障碍，我还会坚持进行康复运动
我能识别肺功能及肢体功能改善或加重的改变
如果我定期进行康复运动，这将会预防肺部并发症的发症
21. 康复依从性量表
  • 是
  • 否
您是否有时会忘记呼吸康复？
在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记呼吸康复？
当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少呼吸康复或停止呼吸康复？
当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记呼吸康复？
您昨天忘记呼吸康复了吗？
当您自觉症状好转时是否会自行停止呼吸康复？
您是否觉得要坚持呼吸康复有困难？
您觉得要记住按时按量呼吸康复很难吗？
22. 标题
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 一直
您觉得要记住按时按量呼吸康复很难吗？
更多问卷 复制此问卷