社区老年人口腔健康调查问卷【复制】

尊敬的老年朋友：
      您好!我正在进行一项关于社区老年人口腔健康情况的调查。本问卷采用不记名的形式，调查结果只限于本次研究，请您放心。问卷中所有答案均没有对错之分，请您将真实的想法和感受告诉我，您回答的真实性和完整性对我的研究非常重要。对您的支持与合作，致以真诚感谢！请您独立完成下列调查问卷：
一、个人基本信息
1.
性别
2. 年龄
3. 文化程度
4. 居住情况
5. 个人月收入（包括退休金、养老金、子女赡养等所有收入来源）
6. 您吸烟吗？
7. 您喝酒吗？
8. 您吃槟榔吗？
二、口腔健康状况
9. 您是否有牙龈出血的情况?
10. 您是否有牙痛的经历？
11. 您的口腔是否有异味？
12. 您是否有龋坏（蛀牙）牙齿，有几颗？
13. 您的牙齿是否有松动现象？
14. 您是否有牙齿缺失的情况？缺失牙齿的数量是？（若选无跳过15、16题）
15. 您是否对缺失的牙齿进行修复，修复的方式是？（若选没有修复请回答16题）
16. 没有进行修复的原因是？（可多选）
三：口腔健康相关生活质量
生理功能
17. 您因为牙齿或假牙的原因限制所吃食物的种类和数量吗?
18. 您在咬或者咀嚼食物时有困难吗?
19. 您的牙齿或假牙妨碍您说话吗?
疼痛或不适
20. 您吃东西时经常感到口腔内不舒服吗?
21. 你经常用药物缓解口腔的疼痛和不适吗？
22. 您的牙齿或牙龈对冷、热或甜刺激敏感吗?
心理社会功能：
23. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到紧张?
24. 您对您牙齿、牙龈或假牙的外观感到不满意或不愉快吗?
25. 您因为牙齿、牙龈或假牙而在别人面前感到紧张或不自在吗？
26. 您因为牙齿或假牙而在别人面前吃东西时感到不舒服吗？
四：口腔健康知信行
知识：
27. 您认为口腔疾病与全身疾病有关系吗？
28. 您认为保持口腔卫生是防治牙病的关键吗
29. 您认为掉牙应及时镶牙吗?
30. 您知道刷牙时出血是牙周病吗?
31. 您是否接受过口腔健康知识的宣传或教育？
32. 如果接受过，通过哪些途径？ （可多选）
态度和信念：
33. 如果牙齿疼痛，您希望及时就医吗？
34. 您希望每年进行一次口腔检查吗?
35. 您希望每年洗牙一次吗?
36. 如果社区组织口腔健康教育活动您会参加吗？
37. 如果社区提供免费口腔检查，您会参加吗？
行为：
38. 您每天刷牙次数：
39. 您每天刷牙时间：
40. 您是否饭后漱口的习惯?
41. 您是否会借助牙线来维护口腔卫生?
42. 您有每3个月更换牙刷？
更多问卷 复制此问卷