留守儿童监护及学习生活、心理状况调查问卷

一、监护人基本信息

1. 主要监护人类型:

父母本地务工祖辈监护亲属监护其他

2. 监护人文化程度:

小学及以下初中高中/中专大专及以上．

3.您日常照顾孩子的时间占比?

全天仅放学后周末其他

二、学生基本情况

1. 孩子就读年级

1-3年级4-6年级7-9年级

2.孩子是否住校

是否

4. 父母务工情况:

双亲本地就业单亲外出双亲外出

5.父母与孩子联系频率?

每天联系每周联系每月联系几乎不联系

6.父母是否能提供足够的经济支持?

完全足够基本足够勉强维持严重不足

7. 孩子表现出以下哪些情绪（多选题）

活泼兴奋孤独自卑易怒冷漠其他

三、学习情况评估

1. 您对孩子的学习进度和成绩了解程度如何?

①非常清楚②比较清楚③不太清楚④完全不清楚

2. 孩子完成作业的自主性如何?

①完全自主②基本自主③需要较多监督④需要全程监督

3. 学校老师与您沟通的频率如何?

①每周一次以上②每月2-3次③每学期1-2次④几乎不联系

4. 孩子是否有以下行为

逃学厌学沉迷游戏抄袭作业无

四、生活状态与行为习惯

1. 孩子每日课余主要活动

家务学习手机游戏同伴玩耍其他

2. 孩子使用手机/电脑的用途

学习娱乐社交

3. 您认为孩子对手机/电脑的依赖程度如何?

①完全不依赖②轻度依赖③中度依赖④重度依赖

4. 您是否发现孩子有以下行为（多选题）

吸烟饮酒打架撒谎其他

五、社会接触与心理认知

1. 孩子获取外界信息的主要渠道

学校手机网络电视同伴其他

2. 孩子接触不良信息（暴力/色情/赌博内容）的频率如何?

①经常接触②有时接触③很少接触④从未接触

3. 您认为孩子对家庭的依恋程度如何

①非常依恋②比较依恋③不太依恋④非常冷漠

4. 孩子对未来的目标明确性如何?

①有明确规划②大致有方向③模糊不清④消极逃避

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