老年人心理健康素养现状及影响因素调查问卷

尊敬的参与者：

      你们好！这是一份关于心理健康素养的问卷，旨在帮助您更好地了解自身的心理健康素养和心理健康状况，测量项目包括个人情况、心理健康、心理健康素养等项目。本次调查以匿名方式进行，数据仅用于了解您的心理健康素养状况和相关的科学研究，所有数据将被保密，绝不会泄露隐私。问卷的所有题目均无好坏对错之分，只需按要求如实地选出与自身最为匹配的答案即可（选择相应的答案，或在方框内如实填写），不要遗漏或填错，感谢您的积极配合！如果在填写过程中有遇到任何疑问，请在做问卷时与研究人员联系。

复旦大学护理学院

2025/4

Ⅰ.一般资料调查

居住的小区/村庄名称：

所在社区/村庄是否为老年友好社区
所在村庄是否为认知症友好社区
1. 年龄:
2. 性别:
3. 教育程度:
4. 婚姻状态:
5.民族：
6. 宗教信仰:
7. 居住地:
8.居住地步行15分钟范围内是否有公园、老年活动中心/站等公共活动空间?
9.你去这些地方的频率是:
10.居住地步行15分钟范围内是否有图书馆、阅览室等公共学习空间?
11.你去这些地方的频率是:
12.居住地步行15分钟范围内是否有社区卫生服务中心、医院等医疗卫生机构?
13.所在社区公共空间（如道路、公园等）保持干净整洁、维护良好:
14.您居住地附近景观和绿化怎么样?
15.你去绿地/公园的频率是:
16.所在社区是否有心理保健的宣传栏、墙面标语等?
8.居住地步行15分钟范围内是否有广场、睦邻点等公共活动空间?
9.你去这些地方的频率是:
10.居住地步行15分钟范围内是否有图书室、文化角等公共学习空间?
11.你去这些地方的频率是:
12.居住地步行15分钟范围内是否有社区卫生服务中心、村卫生室等医疗卫生机构?
13.所在村庄公共空间（如道路、广场等）保持干净整洁、维持良好:
14.您居住地附近景观和绿化怎么样?
15.你去绿地/广场的频率是:
16.所在村庄是否有心理保健的宣传栏、墙面标语等?
17.退休前的工作职位:
18.家庭人均月收入:

19.假设图中的梯子代表您周围的人（亲人、同事、朋友、同学、邻居或社区成员等）所处的地位，梯子最高层代表您周围地位最高的人；最低层代表您周围地位最低的人。您觉得自己在梯子的哪个位置上呢？请在梯子其中一级的旁边选择，标示出您认为相对于您周围的人自己目前的地位。

20.假设图中的梯子代表您所在省份每个人地位的高低，地位最高的人处于椅子最高层——她们的收入最多、受教育程度最高、工作最体面；地位最低的人处于梯子最低层——他们的收入最少、受教育程度最低、工作最不体面或没有工作。您在梯子的位置越往上，与最高层的人越接近；位置越往下，与最低层的人越相近。您觉得自己在梯子的哪个位置上呢？请在梯子其中一级的旁边选则，标示出您认为相对于您所在省份的其他人自己目前的地位。
21.医疗费用支付
22.另外持有的保险
23.您是否患过心理疾病（焦虑、抑郁、痴呆等）?
24.您的家人是否患过心理疾病（焦虑、抑郁、痴呆等）?
25.您是否接触过患有心理疾病的朋友（焦虑、抑郁、痴呆等）?
26.您觉得您身体健康状况怎么样?
27.在过去六个月中，您是否因为身体健康问题限制您日常进行的活动?
28.您心理健康信息的来源?
29.您是否会使用智能手机、电脑或平板等上网查找健康信息?
30.您所在的社区服务中心/村委会是否有心理咨询室或心理诊室等?
31.您所在的社区服务中心/村委会提供以下哪些心理保健服务?（可多选）
32.您是否参加过社区服务中心/村委会提供的这些心理保健服务?
33.您觉得社区服务中心/村委会的心理保健服务是否足够?
34.过去一年内，您接触心理保健服务的频率?[6]
35.过去一年内，您了解的心理保健信息主要以什么形式出现?（可多选）
36.你觉得社区服务中心/村委会的工作人员在心理保健方面的专业知识和技能如何?
37.你觉得社区服务中心/村委会的工作人员是否重视心理保健?

Ⅱ.简易心理弹性量表

      下表是用于评估心理弹性水平的自我评定量表。请根据过去一个月您的情况，对下面每个阐述，选出最符合你的一项，注意回答这些问题没有对错之分

  • 从来不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 一直如此
1.当事情发生变化时，我能够适应
2.无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
3.面临难题时，我试着去看到事务积极的一面
4.历经磨难会让我更有力量
5.我很容易从疾病、受伤、困难中恢复过来
6.我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
7.压力之下我仍然能够集中精神的思考问题
8.我不会轻易地被失败打倒
9.在处理生活中的失败和困难时，我觉得我是个坚强的人
10.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、害怕和生气
Ⅲ.社交网络量表

请根据您的实际情况选择问题后面对应的选项

  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
1.您有多少亲戚至少一个月见面或交谈一次？
2.您觉得有多少亲近的亲戚能寻求帮助？
3.您觉得有多少相处和睦的亲戚能倾诉心事？
4.您有多少朋友至少一个月见面或交谈一次？
5.您觉得有多少亲近的朋友能寻求帮助？
6.您觉得有多少相处和睦的朋友能倾诉心事？
Ⅳ.领悟社会支持量表
以下是关于您对自己感受到社会支持的一般看法，请根据您的实际情况，在相应的答案上选择一项
  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
1.在我遇到问题时有些人(领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁
2.我能够与有些人(领导、亲戚、同事)共享快乐与忧伤
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5.当我有困难时有些人(领导、亲戚、同事)是安慰我的真正源泉
6.我的朋友们能真正的帮助我
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10.在我的生活中有些人(领导、亲戚、同事)关心着我的感情
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12.我能与朋友们讨论自己的难题
Ⅴ.家庭关怀度指数问卷
下表是关于您对自己的家庭支持一般看法，请根据您的实际情况，在相应的答案上选择一项
  • 经常这样
  • 有时这样
  • 几乎很少
1.当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
4.我很满意家人对我的情绪(喜、怒、哀、乐)表示关心和爱护的方式
5.我很满意家人与我共度时光的方式
Ⅵ.心理健康素养量表

请阅读下方条目，根据您的第一直觉在“正确”、“不确定”和“错误”这三个选项内选择一项

  • 正确
  • 不确定
  • 错误
1.记忆、思维能力等认知功能正常与老年人心理健康无关
2.保持乐观和积极的情绪有助于促进心理健康
3.良好的社会交往是老年人心理健康的表现之一
4.中等强度的有氧活动(每周至少 150~300 分钟)(如步行、太极拳等可促进老年人的心理健康
5.社会支持(如家庭支持等)对老年人的心理健康有积极影响
6.心理健康筛查有助于心理疾病的早期识别
7.均衡饮食*有助于预防心理疾病
8.无法忍受的孤独感容易导致焦虑、抑郁障碍
9.躯体疾病(如脑卒中、冠心病等)与心理疾病相互影响
10.老年人出现持续精神紧张、提心吊胆、注意力难以集中和(或)睡眠问题等，说明可能出现了焦虑情绪
11.老年人出现长达2周以上的情绪低落、无法解释的躯体不适、对日常活动失去兴趣等，说明可能出现了抑郁情绪
12.严重抑郁的老年人可能会出现自杀倾向
13.老年人很难记住近期发生的事情，理解能力下降和(或)情绪、行为、性格改变等，说明可能出现了认知功能障碍
14.当老年人出现心理疾病时，延迟就医并不会对治疗效果产生显著影响
       请阅读下方条目，根据您的真实想法在“非常不同意”、“不同意”、“不确定”、“同意”、“非常同意”这五个选项内选择一项
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 非常同意
1.我愿意尝试促进心理健康的方法(如放松技巧、接受自己的优缺点等)
2.我想要了解获取心理健康信息的途径(如社区心理咨询等)
3.我原意和亲友保持和睦关系来维护和促进心理健康
4.我愿意向亲友诉说我的心事
5.我认为向他人进行心理求助会给别人添麻烦
6.我愿意鼓励老年亲友积极参与有益心理健康的活动
7.我认为自己没能力帮助老年亲友维护和促进心理健康
8.(假如)我患有心理疾病，我愿意告诉亲友
9.(假如)我患有心理疾病，我会感到自责和羞愧
10.(假如)我患有心理疾病，我会坦然接受这个事实
11.(假如)我患有心理疾病，我想要获得专业帮助
12.患心理疾病的老年人需要同情和支持
13.我不愿意与患心理疾病的老年人交往
14.我愿意倾听患心理疾病的老年亲友的烦恼
请阅读下方条目，根据您在近1个月内的情况在下方五个选项内选择一项
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.我通过做手指操等来锻炼脑力
2.我通过培养兴起爱好来促进心理健康
3.我参加心理健康讲座
4.我主动询问亲友或心理咨询师等专业人员关于心理困扰方面的问题
5.我主动关注老年亲友的情绪和行为交化
6.我和老年亲友交谈来帮助他们减经负面情绪
7.我倾听并理解老年亲友的感受和经历
8.当感到孤单时，我参与家庭事务或社交活动等来充实自己
9.当感到紧张、担忧时，我通过散步或自己喜欢的方式来放松心情
10.当发现记忆力减退时，我通过定闹钟、在日历上做标记等方式来提醒自己
11.当出现情绪低落时，我通过运动或自己喜欢的方式来宣泄情绪
请阅读下方条目，根据您在近1个月内的情况在下方五个选项内选择一项
  • 非常不符合
  • 不符合
  • 不确定
  • 符合
  • 非常符合
1.当出现持续的紧张、担忧，妨碍我参与正常社交活动时，我主动向亲友求助或及时就医
2.当出现记忆力明显诚退（如经常难以记住新认识的人名等、影响到自我照顾能力）时，我主动向亲友求助或及时就医
3.当出现持续的情绪低落，难以参与社交活动或处理日常生活事务时，我主动向亲友求助或及时就医
4.当老年亲友患心理疾病时，我为他/她提供力所能及的帮助（如鼓励开导等）
5.当老年亲友患心理疾病时，我保护他/她的隐私
6.当老年亲友惠心理疾病时，我鼓励他/她寻求专业帮助
7.当老年亲友惠心理疾病时，我建议他/她按照医生的要求进行治疗
8.当老年亲友患心理疾病时，我鼓励他/她尽可能多参与社会活动
Ⅶ.一般健康问卷
      我们将了解您最近2、3周内的身体健康状况，请在每项问题后选择最适当的一项
1.做事时能集中注意力
2.因为担忧而睡眠太少
3.想到自己是一个没用的人
4.感觉到对一些事情能够做出决定
5.总是感到精神紧张?
6.感到无法克服你的困难
7.喜爱你的日常活动
8.能够敢于面对你的问题
9.感到不高兴和压抑
10.对自己失去信心
11.感到你在各方面起着有用的作用
12.碰到事情有合情合理的高兴
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