留守儿童生活、学习及心理状况调查问卷
一、基本情况
1. 你的年龄是（ ）
A. 8 - 10岁
B. 11 - 13岁
C. 14 - 16岁
2. 你的性别是（ ）
A. 男
B. 女
3. 你的爸爸妈妈都在你身边生活吗（ ）
A. 是，都在
B. 不是，爸爸外出打工
C. 不是，妈妈外出打工
D. 不是，爸爸妈妈都外出打工
4. 你父母外出务工的时间有多长（ ）
A. 少于1年
B. 1 - 3年
C. 3 - 5年
D. 5年以上
5. 你目前和谁一起生活（ ）
A. 祖父母/外祖父母
B. 其他亲戚
C. 独自生活
D. 其他（请注明）
二、学习情况
6. 你喜欢上学吗（ ）
A. 非常喜欢，每天都很期待去学校
B. 比较喜欢，觉得上学能学到很多东西
C. 一般，就是按部就班去学校
D. 不喜欢，觉得上学没意思
7. 你的学习成绩如何（ ）
A. 优秀
B. 良好
C. 一般
D. 较差
8. 你每天花多少时间在学习上（ ）
A. 少于1小时
B. 1 - 2小时
C. 2 - 3小时
D. 3小时以上
9. 遇到学习上的难题，你会怎么做?（可多选）（ ）
A. 自己思考，努力解决
B. 问老师
C. 问同学
D. 问一起生活的家人
E. 放弃，不管它了
三、生活状态
9. 你每天的生活费够用吗（ ）
A. 完全够用
B. 基本够用
C. 不太够用
D. 完全不够用
10. 你每天的作息时间规律吗（ ）
A. 非常规律
B. 比较规律
C. 一般
D. 不太规律
E. 完全不规律
11. 你平时会做家务或农活吗（ ）
A. 经常
B. 偶尔
C. 很少
D. 从不
12. 你多久能和爸爸妈妈联系一次（ ）
A. 每天都能联系
B. 一周1 - 3次
C. 一个月1 - 2次
D. 很少联系，几个月才有一次
13. 爸爸妈妈不在身边，你觉得孤单吗（ ）
A. 一点都不孤单，身边有很多人陪伴
B. 偶尔会觉得孤单
C. 经常觉得孤单，特别想爸爸妈妈
D. 一直都很孤单，感觉没人理解自己
14. 你觉得自己生活得开心吗（ ）
A. 非常开心
B. 比较开心
C. 一般
D. 不太开心
E. 不开心
四、接触到的新鲜事物
15. 你平时会使用手机或电脑吗（ ）
A. 经常用它学习、娱乐
B. 偶尔会用来打电话、发信息
C. 很少，很少在学校或其他地方见过
D. 从不
16. 你通过什么方式了解外面的世界?（可多选）（ ）
A. 电视
B. 手机/电脑
C. 书本
D. 老师或家人讲述
E. 其他（请注明）
17. 你最近接触到什么新鲜事物?（例如:新游戏、新知识、新科技等）对身边人、自己和世界的看法
18. 你和家人（如祖父母、亲戚）的关系如何（ ）
A. 非常好
B. 比较好
C. 一般
D. 不太好
E. 不好
19. 你觉得自己是一个怎样的人（ ）
A. 很优秀，有很多优点
B. 还不错，有优点也有不足
C. 一般般，没什么特别的
D. 不太好，总是觉得自己不如别人
20. 你觉得这个世界是什么样的（ ）
A. 很美好，有很多有趣的人和事
B. 还可以，虽然有不好的地方，但总体不错
C. 一般般，没什么特别的
D. 不太好，感觉有很多不公平和不开心的事
21. 你长大后想做什么（ ）
A. 科学家、医生、老师等对社会有贡献的职业
B. 赚钱多的工作，让家人过上好日子
C. 还没想好，走一步看一步
D. 不知道，感觉未来很迷茫
22. 你对这个世界有什么看法?（例如:你觉得世界是公平的吗?）
23. 如果你有一个愿望，你希望是什么?
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