老年人心理健康调查问卷

第一部分：个人基本情况
1.性别:
2. 2.年龄: 阳历____岁
3.教育程度:
4.您的户口类型
5.现在与您同住的人:

（1）独居

（2）配偶
（3）父亲/母亲（含岳父母）
8. （4）子女（数量）___个

（5）孙子女（数量）___个
6.您目前有几个孩子（存活、不含媳婿）:
7.您60岁以前主要职业:
8.您目前的婚姻状况:
9.您目前的生活起居是否能够自理:
10.您的生活起居主要由谁照顾?请按主要承担照顾责任的人排序前三:
第二部分：网络社会支持量表
1．您使用智能手机上网的目的

指导语：以下是您目前使用网络时可能和您联系或给予您帮助的成员，请回忆您上网时获得的帮助与支持，根据实际情况回答以下问题，

  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般/有时符合
  • 比较符合
  • 完全符合
1.通过网络交往，可以从他人那里得到一些学习信息。
2.通过网络交往能从他人那里获得新的生活信息
3.通过网络交往能从他人那里获得感兴趣的体育娱乐信息
4.通过网络交往能从他人那里获得新的社会信息
5.通过与他人的网络交往能获得自己感兴趣的技术信息
6.当我感到孤独时，能通过网络向他人倾诉
7.许多和身边人不能说的话，能在网络上得到很好的交流
8.当情绪低落或烦恼时，可以获得网络上朋友或他人的情感支持
在网络中能找到有共同兴趣的朋友交流心得，这些朋友与我的关系是
10.在网络中能找到他人倾听我诉说个人隐私的感受
11.通过网络能结交与自己兴趣相投的人，这些人通常与我的关系是
12.在网络中能找到他人交流共同的兴趣爱好
13.通过网络与他人交流，可以宣泄自己的不良情绪
12.有很多人在我的朋友圈、短视频、博客、QQ空间评论、点赞、留言，这些人与我的关系是
15.在网络(朋友圈、短视频、贴吧、论坛)中，很多人对我的言论表示赞同?这些人与我的关系是
16.当在网络上发布自己成功的消息时，会有人向我祝贺，这些人与我的关系是
17.当我的作品放到网络时容易得到他人的认可
18.将遇到的问题发布在朋友圈、短视频、论坛、!贴吧里能得到很多人的回应，这些人与我的关系是
19.通过朋友圈、抖音能与他人分享彼此的思想、感受、体验，这些人与我的关系是
20.我能借助互联网功能完成生活事情，如买菜、网络购物
21.我可以通过网络二维码乘坐交通工具
22.我可以通过网络领取朋友的红包
23.通过网络完成远程支付订单(包括在线挂号)
第三部分 家庭功能
指导语：以下问题反映了您对家庭功能的满意度。请根据每道题的场景，选出符合自己感受的选项：
  • 经常
  • 有时
  • 几乎从不
1. 当我遇到困难时，可以从家人得到满意的帮助。
2 我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
3. 当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持。
4. 我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的反映。
5. 我很满意家人与我共度时光的方式。
第四部分：网络使用能力
指导语：以下问题反映了您对网络的掌握情况，请根据自身情况，选出符合的选项：
  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 非常符合
1.我能把互联网上学到新信息与自己的知识结合
2.我会在互联网上创建新的信息内容（如发朋友圈、写网络文章、发短视频等）
3.我可以看到自己发布在网上的信息的影响（如朋友点赞数量、论坛他人回复）
4.我能对网上看到的信息加以整理并表达（如转述与别人聊天、讨论等）
5.我使用过腾讯会议、合作文档或者在线问卷。
6.我清楚了解网络信息，对社会和自己可能的负面影响。
7.我能很好的利用搜索工具找到自己想要的信息。
8.我掌握了手机或电脑一些常用 APP软件的使用。
9.我上网时能使用不同功能的APP软件，以满足自己不同的需求。
10.我能关注自己喜欢的微信公众号，抖音博主等。
11.我知道看新闻去公众号，看朋友信息，去朋友圈或微信群等
12.我能熟练的判断网上看到的信息是不是我需要的。
13.我能清楚的判断哪些信息来源更加可信？
14.我能分清楚互联网上的信息哪些是事实、哪些是作者的观点？

问卷结束，感谢您的配合！

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