老年人心理健康调查问卷
尊敬的爷爷奶奶:
您好!非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次问卷调查。本次调查旨在了解老年人的心理健康状况,以便更好地为老年人提供心理健康服务。问卷答案没有对错之分,请您根据自己的实际情况如实回答。您的回答将被严格保密,仅用于统计分析。再次感谢您的支持与配合!
一、个人信息
1.您的性别:
A. 男
B. 女
2.您的年龄
A.60-65
B.66-70
C.71-75
D.75-80
E.81-85
3.您的婚姻状况:
A. 已婚
B. 丧偶
C. 离异
D. 未婚
4.您的文化程度情况:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中、中专
D. 大专或本科
E.本科及以上
5.您的日常生活能力是否可以自理:
A.完全自理
B.半自理
C.完全不能自理
6.您的经济状况:
A. 很困难
B. 较困难
C. 一般
D. 较富裕
E.很富裕
7.您目前的居住情况:
A. 与配偶一起住
B. 与子女一起住
C. 独居
D. 住在养老院等养老机构
8.您目前的身体情况:
A. 很差
B. 较差
C. 一般
D.较好
E.很好
二、其他
1.您对自己目前的生活状况感到满意吗?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
2.您的月收入情况
A. 1000≤
B. 1000-3000
C. 5000≥
3.您体育锻炼频率
A. 从不
B. 偶尔
C. 每天
4.您所在社区有哪些为老年人提供的社会服务(可多选)
A. 提供起居照料
B. 上门看病送药
C. 提供精神慰藉服务
D. 提供日常购物服务
E.组织社会和娱乐活动
F.提供法律援助
G.提供保健知识
H.处理家庭邻里纠纷
5.您与邻居的交往频率如何?
A. 每天
B. 一周几次
C. 一个月几次
D. 很少交往
6.您是否经常与子女或其他家人联系?
A. 每天都联系
B. 一周几次
C. 一个月几次
D. 很少联系
7.您是否有自己的社交圈子(如老年俱乐部、兴趣小组等)?
A. 是
B. 否,如果否,原因是(可多选):
A. 没有兴趣
B. 身体原因不方便参加
C. 不知道有相关活动
D. 其他(请注明)
8.在过去的一个月里,您是否经常感到焦虑?
A. 总是
B. 经常
C. 有时
D. 很少
E. 从不
9.在过去的一个月里,您是不是经常觉得孤独
A. 总是
B. 经常
C. 有时
D. 很少
E. 从不
10.当您遇到烦恼或困难时,您通常会怎么做?(可多选)
A. 自己默默承受
B. 向家人倾诉
C. 向朋友倾诉
D. 寻求社区帮助
E. 其他(请注明)
11.对心理健康的重视度
A. 很不重视
B. 不太重视
C. 一般
D. 较重视
E. 很重视
12.您是否患有慢性疾病(如高血压、糖尿病、心脏病等)?
A. 是,患(请注明疾病名称)
B. 否
13.您觉得自己的身体健康状况对您的心理状态有影响吗?
A. 影响很大
B. 有一定影响
C. 影响较小
D. 没有影响
14.您是否定期进行体检?
A. 是
B. 否,如果否,原因是(可多选):
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