留守儿童心理健康状况问卷调查
亲爱的同学们:你好!非常感谢你抽出时间填写这份问卷。为了更好地了解你地情况,帮助你健康快乐地成长,我们设计了这份问卷。问卷没有对错之分,请你放心按照实际情况填写。你的回答我们会严格保密,再次感谢你的支持和配合!
1. 您的性别是?
A 男
B 女
2. 您目前就读的年级是?
A 初中一年级
B 初中二年级
C 初中三年级
D 高中一年级
E 高中二年级
F 高中三年级
3. 您与父母分开生活的时间有多久?
A 少于1年
B 1-3年
C 3-5年
D 5年以上
4. 您目前的监护人是?(可多选)
A 祖父母/外祖父母
B 其他亲戚
C 兄弟姐妹
D 独自生活
E 其他
5. 您平均多久与父母联系一次?
A 每天
B 每周1-3次
C 每月1-3次
D 半年或更久
6. 您最近一个月是否经常感到孤独或无助?
A 总是
B 经常
C 偶尔
D 从未
7. 当遇到困难时,您通常会如何调节情绪?(可多选)
A 找朋友倾诉
B 自己默默承受
C 联系父母
D 寻求老师帮助
E 通过娱乐转移注意力
8. 您对目前的学习成绩是否满意?
A 非常满意
B 比较满意
C 一般
D 不满意
9. 您认为学习中的主要困难是?(可多选)
A 缺乏父母辅导
B 学习动力不足
C 基础薄弱
D 时间管理问题
E 教育资源不足
10、面对学习上的苦难,你的态度是?
A、积极努力克服
B、尝试克服,不行就放弃
C、直接放弃
D、无所谓
11. 您与同学的关系如何?
A 非常融洽
B 比较友好
C 偶尔有矛盾
D 经常被孤立
12. 您对未来是否充满信心?
A 非常有信心
B 比较有信心
C 不确定
D 感到迷茫
13. 您是否参与过学校组织的心理辅导活动?
A 经常参加
B 偶尔参加
C 从未参加
14. 您认为最能给予您情感支持的人是?(可多选)
A 父母
B 监护人
C 老师
D 同学/朋友
E 无人支持
15. 您对目前的生活环境适应程度如何?
A 完全适应
B 基本适应
C 勉强适应
D 难以适应
16. 您每天使用电子设备(手机/电脑)的时间大约是?
A 少于1小时
B 1-3小时
C 3-5小时
D 5小时以上
17. 您是否主动与父母分享生活中的重要事件?
A 总是
B 经常
C 偶尔
D 从不
18. 下列哪些因素最能提升您的幸福感?(可多选)
A 父母陪伴
B 朋友关心
C 学业进步
D 物质满足
E 兴趣爱好
19、你觉得现在的生活和父母在身边时有很大不同吗?
A、没有什么不同
B、有一点不同,但能适应
C、有较大不同,勉强适应
D、有很大不同,很难适应
20. 请将以下压力来源按影响程度从高到低排序:
A 学业压力
B 家庭关系
C 经济条件
D 人际交往
E 未来规划
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