暖阳“童”行关于开展留守儿童心理健康干预体系构建与实践调查问卷
（填写说明:本问卷匿名填写，答案无对错之分，请根据实际情况作答）
一、基本信息
1. 1.你的年龄:____岁
2.性别:
男
女
3.目前主要监护人
父母
祖父母/外祖父母
其他亲戚
独自生活
其他
4.父母外出务工频率
几乎不回家
每年回家1次
半年回家1次
不定期回家
5.家庭经济状况:
困难
一般
较好
二、心理健康状况
6.你经常感到孤独或情绪低落吗?
总是
经常
偶尔
很少
从不
7.遇到压力时，你通常会如何应对?
自己默默承受
向朋友倾诉
联系父母
找老师/监护人
其他
8.你是否出现过以下情况?
失眠或睡眠质量差
注意力难以集中
食欲缺乏
对事物失去兴趣
无明显症状
其他
9.你对未来的态度是:
充满希望
比较迷茫
感到担忧
无所谓
三、情感需求与家庭关系
10.你与父母的联系频率是:
每天
每1-2周
每1-2月
很少联系
11.你与父母沟通的主要内容是
学习成绩
日常生活
情感交流
物质需求
其他
12.你希望父母如何表达对你的关心?
多打电话/视频
回家陪伴
寄送礼物
关注心理健康
其他
13.当你遇到困难时，最想向谁求助?
父母
监护人
老师
朋友
无人倾诉
四、社交沟通能力
14.你与同学/朋友的关系如何?
非常融洽
一般
偶尔冲突
较为疏远
15.你愿意主动与他人分享心事吗?
总是
有时会
很少
从不
16.你是否觉得他人难以理解你的感受?
经常
偶尔
很少
从未
17.你参与学校/社区集体活动的频率:
经常
偶尔
很少
从不
五、成长陪伴与支持
18.监护人对你的照顾主要集中在哪些方面?
生活起居
学习监督
情感关怀
物质支持
其他
19.你的学习辅导主要依靠:
学校老师
监护人
自学
无人辅导
20.父母是否关注你的成长变化（如身高、兴趣、情绪等）?
非常关注
偶尔关注
很少关注
从不关注
21.你希望获得哪些方面的支持?
心理辅导
学业帮助
兴趣培养
亲子沟通指导
其他
22.你最想对父母说的一句话:
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