预约心理咨询-信息收集表

你好！我是心理咨询师刘乙燊。
谢谢你选择和我一起进行心理咨询工作，为了让我更快的熟悉和了解你希望通过心理咨询获得的帮助，在我们第一次见面之前，我会通过本问卷收集一些关于你的基本信息。
你所填写的内容仅供咨询师本人查阅，信息内容也在咨询的保密范围内，请放心填写。
1. 真实姓名：
2. 联系方式：
3. 性别：
4. 出生日期
5. 紧急联系人及联系方式
6. 和紧急联系人的关系
7. 是否接受过精神科相关的诊断和治疗？
8. 请简单描述在什么时间接受过什么样的精神科诊断？
9. 之前是否接受过心理咨询？
10. 请简单描述之前接受过的心理咨询（如什么时间，咨询多次时间等）
11. 什么原因让你选择现在预约心理咨询？
12. 你希望通过心理咨询达到什么目标？
13. 是否有过自杀/自伤的想法或行为？如有，请简述。
14. 其他您希望补充的相关信息
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