农村留守儿童心理健康状况调查问卷
尊敬的同学/家长:
您好,非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次问卷调查。本次调查旨在了解农村留守儿童的生活、学习、心理等方面的现状,以便为改善他们的生活状况提供参考依据。您的回答将被严格保密,且仅用于学术研究,请您放心填写。再次感谢您的支持和配合。
1.您的身份是:
A.留守儿童本人
B.留守儿童父母
C.留守儿童除父母以外的其他亲属
D.其他
2.留守儿童性别:
A.男
B.女
3.留守儿童年龄:
A.0~6岁
B.7~9岁
C.10~12岁
D.12岁以上
4.父母外出务工时长:
A.一年以内
B.一到三年
C.三年以上
5.父母联系孩子的频率:
A.每天
B.一周至少一次
C.一个月至少一次
D.很少联系
6.父母与孩子的联系方式(可多选):
A.电话
B.视频通话
C.微信等社交软件
D.其他
7.父母外出打工的原因
A.经济压力大为增加家庭收入:
B.当地就业机会少,外出寻找更好的工作机会
C.跟随亲戚朋友一起外出打拼
D.其他
8.家庭经济状况:
A. 非常困难,难以维持基本生活和学习费用
B. 比较困难,勉强能支付生活和学习费用
C. 一般,基本能满足生活和学习需求
D. 较好,除生活学习外还能有一些额外支出
E. 非常好,经济宽裕
9. 学习成绩在班级中的大致排名:
A. 前 10%
B. 前 25%
C. 中等水平(30% - 70%)
D. 后 25%
E. 后 10%
10. 学习过程中遇到的主要困难(可多选):
A. 学习基础差,跟不上教学进度
B. 缺乏学习辅导,有问题没人问
C. 学习态度不端正,缺乏自觉性
D. 学校教学资源有限,如图书、实验器材不足
E. 家庭环境不利于学习,如噪音大、干扰多
F. 其他
11. 是否有参加课外辅导班或兴趣班:
A. 是
B. 否
12. 对学习的兴趣程度:
A. 非常感兴趣,主动积极学习
B. 比较感兴趣,愿意花时间学习
C. 一般,学习只是为了完成任务
D. 不太感兴趣,需要督促才学习
E. 完全不感兴趣,讨厌学习
13. 日常生活起居主要由谁照顾:
A. 祖父母/外祖父母
B. 其他亲属
C. 自己照顾自己
D. 寄宿学校,由学校统一管理
14. 饮食情况:
A. 营养均衡,每餐都有肉、蛋、蔬菜等
B. 基本能满足营养需求,但偶尔会吃得比较简单
C. 营养不太均衡,经常吃一些简单的食物,缺乏蛋白质等营养物质
D. 饮食条件较差,经常挨饿或只能吃一些不健康的食物
15. 居住环境:
A. 宽敞明亮,设施齐全,居住舒适
B. 面积较小,但基本生活设施完备
C. 居住条件一般,存在一些不便之处,如房屋破旧、潮湿等
D. 居住环境恶劣,严重影响生活质量
16. 是否有购买新衣服、鞋子等生活用品:
A. 经常购买,能满足需求
B. 偶尔购买,基本能满足需求
C. 很少购买,经常穿旧衣服、鞋子
D. 几乎不购买,衣服鞋子都很破旧
17. 平时的心情如何:
A. 总是很开心,心情愉悦
B. 大多数时候心情不错,偶尔会有烦恼
C. 心情一般,没有特别开心或不开心的事情
D. 经常感到孤独、寂寞或难过
E. 总是情绪低落,容易哭泣或发脾气
18. 是否愿意与他人交流沟通:
A. 非常愿意,喜欢结交朋友,主动与人交流
B. 比较愿意,但不擅长主动找话题,别人与我交流时能回应
C. 一般,看心情和对象,有时候愿意交流,有时候不想说话
D. 不太愿意,觉得与人交流很麻烦,更喜欢独处
E. 完全不愿意,害怕与人接触,有社交恐惧倾向
19. 遇到困难或烦恼时,通常会:
A. 与父母倾诉
B. 与爷爷奶奶或其他亲属诉说
C. 向老师求助
D. 和同学朋友商量
E. 自己默默承受,不告诉任何人
F. 其他(请注明)
20. 是否觉得自己与其他非留守儿童有差距:
A. 完全没有感觉,觉得自己和他们一样
B. 有一点感觉,但不影响自己的生活和学习
C. 感觉比较明显,在某些方面会有些自卑或羡慕他们
D. 感觉差距很大,对自己的处境很不满意,经常因此而烦恼
21. 对未来的期望:
A. 希望能考上好大学,改变家庭和自己的命运
B. 想学习一门技术,早日赚钱养家
C. 没有太多想法,只要能平平安安长大就好
D. 其他(请注明)
22. 学校是否关注留守儿童群体:
A. 非常关注,有很多专门针对留守儿童的关爱活动和帮扶措施
B. 比较关注,会定期了解留守儿童的情况并提供一定的帮助
C. 一般关注,只是在日常工作中顺带关心一下
D. 不太关注,几乎没有针对留守儿童的特殊举措
E. 完全不关注
23. 社区(村庄)是否有针对留守儿童的活动或服务:
A. 经常组织各种有益的活动,如文化体育活动、心理辅导等,并提供服务帮助
B. 偶尔会组织一些活动,但内容和形式比较单一
C. 很少组织活动,几乎没有针对留守儿童的服务
D. 完全没有相关活动和服务
24. 是否得到过社会组织或个人的捐赠或资助:
A. 是
B. 否
25. 希望社会各界在哪些方面给予留守儿童更多的帮助(可多选):
A. 经济援助,如设立奖学金、助学金,捐赠生活学习用品等
B. 心理关怀,提供更多的心理辅导和咨询服务
C. 学习支持,组织志愿者开展课外辅导、捐赠书籍资料等
D. 生活照顾,改善居住环境和饮食条件等
E. 其他(请注明)
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