4月份免费叶酸领取登记（桃花井）
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 身份证号码：
4. 电话号码：
5. 户籍地：
6. 户籍地所属街道/具体楼盘/XX组/栋XX室：
7. 现住址：
8. 现住址所属街道/具体楼盘/XX组/栋XX室：
9. 是否待孕或早孕？
10. 是否有神经管畸形史？
11. 是否癫痫病服药期间？
12. 领取瓶数：
13. 领取地点：
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