糖尿病患者健康管理调查问卷(学术研究用途,匿名填写)

亲爱的先生/女士:

您好!感谢您参与到本次研究的问卷调研环节!本问卷的结果用于学术研究,我们将进行一项有关糖尿病有关信息的调查研究。恳请您用几分钟时间帮忙填答这份问卷。本问卷实行匿名制,您的个人信息将被严格保密,所有数据只用于统计分析,请您放心填写。题目选项无对错之分,请您按自己的实际情况填写。谢谢您的帮助。

一、基本信息
1. 性别
2. 年龄
3. 最高学历
4. 当前就业状态
5. 个人月收入(人民币)
6. 糖尿病病程
二、饮食管理
7. 标题
  • 很不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 很符合
我严格遵循每日6餐(3主餐+3加餐)的饮食模式
外出就餐时会优先选择"糖尿病友好"餐厅  
通过手机APP记录每日饮食热量
因饮食控制与家人/朋友发生过矛盾 
认为控糖食品价格过高影响购买意愿
了解碳水化合物与蛋白质的合理配比原则
三、疾病不适感
8.

 过去一个月以下症状的发生频率:  

  • 从未
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
异常口渴
足部刺痛/麻木
夜间频繁起夜
伤口愈合缓慢
9.

您在日生活中,出现以下治疗问题的频率

  • 从未·
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
忘记注射胰岛素
自行调整药物剂量
因药费中断治疗
四、心理社会因素
10.

在日常生活中,您是否担心以下因素:

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
担心糖尿病影响寿命
疾病管理获得家人支持
不愿让同事知道患病情况
五、治疗管理
11. 当前主要治疗方式(多选)
12. 您是否愿意采取中医治疗
13.

如果市场上出现可以控糖的大米,你愿意购买的程度?

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