农村空巢老人互助养老调查问卷
尊敬的老人：
您好！我们正在进行一项关于农村空巢老人互助养老的调查，目的是了解您的生活状况和对互助养老的看法，您的回答对我们非常重要。请您根据实际情况填写，问卷采用匿名方式，我们会严格保密您的信息。感谢您的支持与配合！
一、个人基本信息
您的性别：
A. 男
B. 女
您的年龄：
A. 60 - 65 岁
B. 66 - 70 岁
C. 71 - 75 岁
D. 76 岁及以上
您的文化程度：
A. 不识字
B. 小学
C. 初中
D. 高中及以上
您目前的健康状况：
A. 非常好，很少生病
B. 一般，偶尔生病
C. 不太好，经常生病
D. 很差，需要长期照顾
您的经济来源主要是：（可多选）
A. 子女供养
B. 养老金
C. 自己劳动收入
D. 政府救助
E. 其他（请注明）
二、生活状况
您日常生活中遇到的最大困难是：（可多选）
A. 生活照料（如做饭、洗衣、打扫卫生等）
B. 医疗护理（如看病、买药、康复护理等）
C. 精神慰藉（如孤独寂寞、无人交流等）
D. 经济困难
E. 其他（请注明）
您每天大部分时间是如何度过的？（可多选）
A. 看电视、听广播
B. 与邻居聊天
C. 从事农业劳动
D. 休息、睡觉
E. 参加娱乐活动（如打牌、下棋等）
F. 其他（请注明）
您与子女联系的频率是：
A. 每天都联系
B. 每周联系 1 - 2 次
C. 每月联系 1 - 2 次
D. 很少联系
三、对互助养老的认知与态度
您是否听说过互助养老？
A. 听说过
B. 没听说过
如果听说过，您是通过什么途径了解的？（可多选）
A. 政府宣传
B. 村干部介绍
C. 邻居朋友谈论
D. 媒体报道
E. 其他（请注明）
您对互助养老的看法是：
A. 非常好，很有必要
B. 有一定好处，但存在疑虑
C. 不太了解，无所谓
D. 不可行，不赞同
您愿意参与互助养老活动吗？
A. 非常愿意
B. 愿意，但需要考虑
C. 不太愿意
D. 坚决不愿意
如果参与互助养老，您希望获得哪些方面的帮助？（可多选）
A. 生活照料服务
B. 医疗保健服务
C. 文化娱乐活动
D. 精神慰藉
E. 学习培训（如农业技术、健康知识等）
F. 其他（请注明）
您认为互助养老活动可以由谁来组织？（可多选）
A. 政府部门
B. 村委会
C. 社会组织
D. 老人自己
E. 其他（请注明）
四、对互助养老的期望与建议
您认为互助养老活动应该在什么时间开展比较合适？
A. 上午
B. 下午
C. 晚上
D. 其他（请注明）
您希望互助养老活动的地点在哪里？
A. 村里的公共活动场所
B. 老人家中
C. 附近的养老院
D. 其他（请注明）
您对开展互助养老活动有什么建议或期望？
再次感谢您抽出时间填写这份问卷！祝您生活愉快，健康长寿！
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