青少年药物使用与心理健康调查问卷

1. 您的年龄

10-12岁13-15岁16-18岁19岁以上

2. 您的性别

男女

3. 您所在的地区

城市乡镇农村

4. 您是否曾非医疗目的使用过以下药物？

止咳药（如右美沙芬）镇痛药（如普瑞巴林、曲马多）镇静/安眠药（如地西泮）其他从未使用

5. 您使用这些药物的频率是？

每天多次每天一次每周几次偶尔尝试仅一次从未尝试

6. 您通过什么渠道获得这些药物

家庭药箱药店无处方购买网购平台（如拼多多）朋友/同学分享其他（如代购/黑市）

7. 您这段时间是否会在做事时提不起兴趣或没有乐趣

完全不会几天一半以上天数几乎每天

8. 您这段时间是否感到情绪低落、抑郁或绝望？

完全不会几天一半以上天数几乎每天

9. 您这段时间是否有睡眠问题（难以入睡、早醒或睡眠过多）？

完全不会几天一半以上天数几乎每天

10. 您是否经历过以下情况？

父母离异/长期分居家庭暴力（语言/肢体）家长过度控制（如禁止外出）学业压力过大校园欺凌无上述情况

11. 您与父母沟通的频率是？

每天每周几次每月几次几乎不沟通

12. 您是否加入过以下类型的网络群组？

地雷系/视觉系亚文化群“od”相关群（讨论药物使用）自残/抑郁主题群从未加入

13. 您是否模仿过特殊妆容、药物摆拍等行为？

经常偶尔从未

14. （开放题）您认为青少年药物滥用最需要哪些帮助？

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