25-3-26 老年慢病患者认知功能障碍流行病学调查问卷

尊敬的参与者：

       您好！我是愚公护理科研设计与数据分析团队的一名调查员，我们将邀请您参加一项横断面研究。请您仔细阅读知情同意书，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。

      本研究方案已经得到医院护理部的审核，同意进行临床研究。本研究目的是开展。如果您同意参与这项研究，我们将会给您进行问卷调查，大约占用您约10分钟的时间。本次研究完全自愿，您可以选择不参加本项研究，或者在任何时候退出研究。

2025-3-26 

A、患者信息
1. 患者姓名:____________________________（如无、填写 / 即可）
2. 住院号:________________________
3. 临床诊断:____________________________

第1部分：一般社会人口学资料调查表

1、性别:
5. 2、年龄:________ 岁（必须≥60岁）
2.1、年龄组:
3、居住地:
4、工作状态:
5、婚姻状况:
6、个人月收入:
7、文化程度:
8、以前、现在职业:
9、医疗费的支付形式:
10、近2年手术次数:
11、近2年住院:
12、疾病（多选）:
17. 12.1、其他慢性疾病:_________（请填写具体慢性病）
18. 13、患第一种慢性病的病程:_____年
13.1、慢性病病程:
14、是否坚持定期体检:
15、居住情况:
16、运动频率:
17、吸烟:
18、饮酒:
19、1周之中否经常散步、锻炼等:
20、每天睡眠时长（h）:
21、自评健康:
22、自理情况:

第2部分：认知衰弱筛查工具

认知衰弱筛查工具

  • 不存在
  • 存在问题
1、判断力（如分清东南西北）有困难。
2、对业余爱好、活动的兴趣下降非常明显。
3、反复重复相同的事情，害怕忘记。
4、学习使用工具等存在困难（如学不会使用微信等）。
5、忘记正确的月份和年份。
6、处理复杂的财务问题存在困难。
7、记住约定的时间有困难。
8、每天都有思考和(或) 记忆方面的担忧。

第3部分：中国版衰弱量表

1、不用任何辅助工具和不在他人搀扶下，一口气爬一层楼有困难。
2、患病种类。
3、近1年内体重下降情况。
4、大部分或者所有时间都感无力或疲乏。
5、一口气独立行走100米。

第4部分：中国口腔衰弱评定表

1、与半年前相比，吃坚硬的食物。
2、最近喝茶或喝汤会出现呛咳。
3、使用义齿。
4、经常口干舌燥症状。
5、与1年前相比，外出次数。
6、咀嚼硬食物，如花生米或泡萝卜。
7、每天刷牙次数。
8、每年看牙医情况。

第5部分：复原力评定表

复原力评定表

  • 很不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 很符合
1、我的健康状况比同龄人好。
2、我胃口很好。
3、我大部分时间都精力充沛。
4、记忆力下降不大，很少忘记东西放在哪里。 
5、听力和视力较好，不妨碍日常生活。
6、我能有效地安排我的日常生活。 
7、我能应对不愉快或痛苦的情绪。 
8、生病了，会调整生活方式，积极治疗，以便更快康复。
9、即使无法完全恢复到之前状况，也能应对病后的变化。
10、生活环境变化能很好地适应。
11、当我生病或遇到困难时，有人鼓励我、帮助我。  
12、当我烦恼或有事时，有人愿意倾听。
13、我可以获取健康相关信息。
14、我的收入足以支付日常开支。
15、我有个人爱好或参加休闲活动。
16、我经常参加社区服务等社会活动。

第6部分：中国人群通用版衰弱评估量表

1、您不停歇和不借助工具步行1000米有困难吗?
2、爬十级（一层）楼梯有困难吗?
3、过去一年中，跌倒过几次?
4、提起并携带九斤重的物品?
5、从座椅或床上起立?

第7部分：营养状态量表

1、既往3个月内食欲情况?
2、既往3个月内体重下降情况?
3、活动能力?
4、在过去的3个月内，是否遭受精神创伤或急性疾病?
5、神经精神问题?
6、体质指数（BMI）?

第8部分：家庭社会支持量表

家庭社会支持量表

  • 很不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 很符合
1、在我的家庭里，我们互相支持，如在医院支持治疗。
2、在家庭关系中，感到有安全感。 
3、去寻求医疗服务（如帮忙挂号）时，家里人彼此帮助。
4、我们互相帮助为了健康而做出改变。
5、在很艰难的时候，我们也保持希望。
6、在我的家庭里，我们信任医护人员。
7、在工作中遇到问题时，我们家可以向他人寻求帮助。
8、需要经济上的帮助，我们家可以向他人借到钱。 
9、在过去1年里，在负担基本生活开销后，有结余的闲钱。
10、家里住房可以满足家庭的需要，住房条件不错。
11、如果你有麻烦时，有多少人你可以依靠他们。
12、身边人对你所做事情的关注程度和兴趣。
13、如需要同事、朋友的帮助，你有多容易得到帮助。
14、过去1年，是否可以帮助朋友或家人。
15、在过去1年内有否从事社交或娱乐活动
16、在过去的1周内是否感到孤独。
17、过去1年的收入是否可以维持生活开销。
18、是否每天都有聊天的人。
19、患病后放弃爱好。
20、做不熟悉和挑战性的事情。
21、精力充沛。
22、你感到孤独的频率:

第9部分：患者健康问卷

1、做事时提不起劲或没有兴趣。
2、感到心情低落、沮丧或绝望。
调查医院名称:
71. 调查员姓名:_____________
72. 调查科室:_____________
皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院）愚公护理科研设计与数据分析团队
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