环江县地区农村居民就医行为情况及影响因素分析调查问卷

尊敬的受访者：
您好！感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在了解分级诊疗制度下农村基层首诊的现状及存在的问题，为完善相关政策提供参考。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。
非常感谢您的支持！
一、个人特征
1.您的性别是：
2.您的年龄是：
3.您的婚姻状况：
4.您的文化程度：
5.您目前的就业状况为
6.您参与的医疗保险类型：
7.您家庭的年收入：
8.您近一年的医疗费用为？
10.您是否患有慢性病
11.你认为您的健康状况是？
二、基层首诊认知与行为
15.您到达最近的基层医疗机构花费的时间（min）
14.近一年来，您就诊最多的医疗机构是？
16.当患有常见病时您会选择哪种就医方式
17.当您对病情不明时，且严重影响您的生活时，您会选择？
17.当您需要药品或者治疗时，您会选择？
18.您选择上述就医行为的原因是什么？
三.基层就医的满意度及建议
18.对基层医疗服务机构的评价
  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 非常满意
候诊时间
就医环境
设施、设备
医生的技术水平
医务人员的服务态度
就医花费
19.您认为基层医疗首诊在哪些方面需要改进？
20.最后，您对基层首诊制度还有什么建议吗？
本次调查到此结束，再次感谢您的配合和支持！
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