盆底功能障碍患者病耻感与生活质量的相关性分析的调查问卷

一、基本信息
1. 性别
2. 年龄
3. 婚姻状况
4. 职业
5. 教育程度
6. 盆底功能障碍症状持续时间：
7. 主要症状
二、病耻感评估
请根据您的实际情况，选择最符合您感受的选项。
8. 您是否因为盆底功能障碍而感到羞耻？
9. 您是否担心他人对您疾病的负面看法？
10. 您是否会因为疾病而避免参加社交活动？
11. 您是否觉得因为疾病而被他人歧视或误解？
12. 您是否会因为疾病而隐瞒自己的病情？
13. 您是否觉得自己的疾病会影响他人对您的看法？
三、生活质量评估
14. 您的身体功能（如行走、运动等）是否受到影响？
15. 您是否经常感到疲劳或精力不足？
16. 您的睡眠质量如何？
17.您是否会因为盆底功能障碍的症状而感到疲惫不堪，缺乏精力去完成日常活动？
18.您是否因为盆底功能障碍的症状（如尿失禁、便秘等）而感到心慌气短、心烦意乱、入睡困难？
19.您的社交活动是否受到疾病的影响？
20.您对目前的生活满意度如何？
21. 您是否觉得自己的生活质量因为疾病而下降？
四、心理弹性评估
22. 您是否觉得自己能够很好地应对生活中的压力？
23. 您是否觉得自己在面对困难时能够保持乐观？
24. 您是否觉得自己能够有效地管理自己的情绪？
25.您是否觉得自己在面对疾病时能够保持积极的心态？
26.您是否觉得自己能够从疾病中找到积极的一面？
27.您是否觉得自己能够很好地适应疾病带来的变化？
五、其他问题
28.您认为哪些因素对您的生活质量影响最大？
29.您是否了解并尝试过以下改善盆底功能障碍症状的方法（可多选）：
30. 您对改善生活质量有哪些建议或期望？
感谢您抽出时间填写本问卷！您的回答将对我们的研究提供重要帮助。您的参与对我们至关重要 ，所有信息将严格保密并仅用于研究目的 。请您根据自身 实际情况 ，认真填写以下问卷 。感谢您的支持与配合 ！
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