北京市社区养老服务需求及影响因素调查问卷

尊敬的受访者:
您好!感谢您参与本次调查。本问卷旨在了解北京市居民对社区养老服务的需求及影响因素,您的回答将为完善养老服务提供重要参考。问卷采用匿名形式,所有数据仅用于学术研究,请根据实际情况填写。预计耗时约8-10分钟。衷心感谢您的支持!
一、基本信息
1.您的年龄是:
2.您的性别:
3.您的学历
4.您目前的婚姻状况
5.您每月的收入大约多少元:
6.您的主要经济来源是:
7.您目前患病数量
8.您患慢性病病程
9.您是否了解北京市针对老年人的补贴政策(如助餐补贴、护理津贴)?
10.您所居住的社区是否有社区养老服务中心?(如日间照料中心、托老所、老年人幸福之家等)

二、日常生活能力量表

请判断下列每一句话是否符合你的真实情况并在选择适当的选项,采用“4”点量表进行测量,其中“1”代表无困难,“2”代表有困难单可以完成,“3”代表有困难且需要帮助,“4”代表无法完成。

  • 无困难
  • 有困难单可以完成
  • 有困难且需要帮助
  • 无法完成
洗澡
穿衣
吃饭
如厕
控制大小便
室内走动

三、需求偏好量表

请判断下列每一句话是否符合你的真实情况或真实想法,并在选择适当的选项,采用“4”点量表进行测量,其中“1”代表根本不需要,“2”代表不需要,“3”代表需要,“4”代表非常需要。

  • 根本不需要
  • 不需要
  • 需要
  • 非常需要
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