关于村留守儿童隔代教养家庭亲子关系状况及改善需求的调查问卷
1. 孩子的性别是？
A 男
B 女
2. 孩子目前的年龄是？
A 3-6岁
B 7-12岁
C 13-15岁
3. 孩子的主要监护人是？
A 外婆
B 外公
C 奶奶
D 爷爷
4. 监护人的年龄范围是？
A 50岁以下
B 50-60岁
C 61-70岁
D 71岁以上
5. 监护人的健康状况如何？
A 非常健康
B 一般，偶有小病
C 体弱多病
D 有长期慢性疾病
6. 监护人的文化程度是？
A 文盲
B 小学
C 初中
D 高中及以上
7. 孩子与父母通常多久联系一次？
A 每天
B 每周
C 每月
D 不定期
E 几乎不联系
8. 父母每年回家探望孩子的次数是？
A 0次
B 1-2次
C 3-4次
D 5次及以上
9. 监护人是否主动与孩子讨论父母的情况？
A 经常
B 偶尔
C 很少
D 从不
10. 孩子是否会主动表达对父母的思念？
A 经常
B 偶尔
C 很少
D 从不
11. 监护人是否了解孩子的学习进度？
A 非常了解
B 大致了解
C 略知一二
D 完全不了解
12. 监护人与学校老师的沟通频率是？
A 每月多次
B 每学期1-2次
C 仅家长会
D 从不沟通
13. 孩子与父母沟通的主要内容是？
A 学习情况
B 生活琐事
C 健康情况
D 情感交流
E 物质需求
14. 监护人在教育孩子时遇到的主要困难是？
A 精力不足
B 教育方法有限
C 孩子不听话
D 经济压力
E 缺乏支持资源
15. 您认为隔代教养中亲子关系的主要问题是？
A 情感疏离
B 沟通不畅
C 教育理念冲突
D 物质条件不足
E 缺乏共同活动
16. 孩子出现负面情绪时，监护人通常如何应对？
A 耐心安慰
B 联系父母
C 寻求老师帮助
D 放任不管
E 严厉批评
17. 您希望获得哪些改善亲子关系的支持？
A 定期亲子活动
B 心理辅导服务
C 家庭教育培训
D 经济补助
E 社区志愿者帮扶
18. 监护人与孩子日常互动的主要形式是？
A 督促学习
B 照顾饮食起居
C 一起看电视
D 聊天谈心
E 共同劳动
19. 您认为哪些因素最影响孩子与父母的关系？
A 父母长期缺席
B 沟通方式单一
C 缺乏共同经历
D 经济条件制约
E 监护人干预过多
20. 您认为目前需要采取什么措施来改善孩子和父母的关系？
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