肺癌患者化疗后疼痛与焦虑抑郁及睡眠障碍的相关性研究调查问卷

1.年龄（填写18～70的数字）

2.您的性别：

男女

3.婚姻

已婚未婚

4.居住地

城镇农村

5.文化程度

小学及以下初中、高中或中专大专及以上

6.家庭人均月收入

10001000—30003000—5000＞5000

7.病理分期

1期2期3期4期

8.是否转移

是否

9.病程

＜1年2—3年＞3年

二、1.病理类型

非小细胞癌小细胞癌

2.转移部位

局部转移（淋巴结）远处转移（脑，骨，肝，肾）无转移

3.化疗次数

1—2次3—5次5次以上

数字疼痛强度表（填写≥4的）

无痛(0)

剧痛(10)

1.我感到紧张（或痛苦）（A）

3分几乎所有时候2分大多数时候1分有时0分根本没有

2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣（D)

0分肯定一样1分不像以前一样多2分只有一点儿3分基本上没有了

3.我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生（A)

3分非常肯定和十分严重2分是有，但并不严重1分有一点，但并不使我苦恼0分根本没有

4.我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面（D)

0分我经常这样1分现在已经不大这样了2分现在肯定是不太多了3分根本没有

5.我的心中充满烦恼（A)

3分大多数时间2分常常如此1分时有，但不经常0分偶然如此

6.我感到愉快（D)

3分根本没有2分并不经常1分有时 0分大多数

7.我能够安心因而轻松地坐着（A)

0分肯定1分经常2分并不经常3分根本没有

8.我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣（D)

3分肯定2分并不像我应该做到的那样关心1分我可能不是非常关心0分我仍向以往一样关心

9.我感到坐立不安，好像感到非要活动不可（A)

3分确实非常多2分是不少1分并不很多0分根本没有

10.我对一切都乐观地向前看（D）

0分差不多是这样做的1分并不完全是这样做的2分很少这样做3分几乎从来不这样做

11.我突然发现恐慌感（A)

3分确实很经常2分时常1分并非经常0分根本没有

12.我好像感到情绪低落（D)

3分几乎所有时间2分很经常1分有时0分根本没有

13.我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了（A）

0分根本没有1分有时2分很经常3分非常经常

14.我能欣赏一本好书或一个好的广播剧或电视节目（D）

0分常常1分有时2分很经常3分非常经常

1.过去一个月你通常上床睡觉的时间是_点_分

2.过去一个月你每晚通常要多长时间min才能入睡

0分 ≤15min1分 16～30min2分 30～60min3分＞60min

3.过去一个月你每天早上通常什么时候起床（请按24h制填写）起床时间 _ 点 _分

4.过去一个月你每晚实际睡眠的时间是多少？每晚实际睡眠 _h _min

5.A.不能在30min内入睡