银川市某社区老年人营养状况调查问卷
尊敬的长辈:
您好!我们是来自宁夏葡萄酒与防沙治沙职业技术学院的学生,非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查,调查将以问卷的形式进行。本次调查旨在了解咱们社区老年人的营养状况,以便为大家提供更合适的健康服务和建议。问卷答案没有对错之分,请您根据实际情况放心填写。我们将对您的回答严格保密,再次感谢您的支持与配合!
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80-84岁
85岁以上
3. 您的身高是多少(cm)、体重是多少(kg)
4. 您的体型属于哪个?
BMI计算方法:
BMI=体重(kg)÷身高²(㎡)
BMI标准范围:
BMI ≤ 18.5, 体型属于偏瘦
18.5<BMI ≤ 23.9, 属于正常体型
24 ≤ BMI ≤ 27.9, 体型属于超重
28 ≤ BMI, 体型属于肥胖
偏瘦
正常
超重
肥胖
5. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
6. 您目前的居住情况
独居
与配偶同居
与子女同居
居住在养老机构
7. 您的主要收入来源是什么?
退休金
子女支持
自己工作
其他
8. 您一天通常吃几餐?
一餐
二餐
三餐
四餐及以上
9. 您是否有每天吃早餐的习惯?
每天都吃
偶尔吃
几乎不吃
10. 您每餐的主食主要是
米饭
面食
粗粮(玉米、燕麦、红薯)
其他(请注明)
11. 您每周吃蔬菜的频率是
几乎不吃
每周1-3天
每周4-6天
每天都吃
12. 您每周吃水果的频率是
从不
1-3次
4-6次
每天
13. 您每天吃蛋白质类食物(肉、蛋、奶、豆类)的情况是
几乎从不
每天只吃1种
每天吃2-3种
都吃
14. 您平时烹饪食物使用的油是
植物油(如菜籽油、花生油)
动物油(如猪肉)
橄榄油
其他(请注明)
15. 您的口味偏好是
清淡
偏咸
偏辣
偏甜
16. 您每天的饮水量大约是多少
少于500毫升
500-1000毫升
1000-1500毫升
超过1500毫升
17. 您是否有喝酒的习惯
每天都喝
偶尔喝
从不喝
18. 您是否有喝茶的习惯
每天都喝
偶尔喝
从不喝
19. 您在饮食上是否有特殊的要求或限制(如糖尿病、高血压、高血脂等疾病导致的饮食限制)
是(请说明具体情况)
否
20. 您目前患有以下那些慢性疾病吗
糖尿病
高血压
高血脂
冠心病
其他(请注明)
21. 您是否有牙齿缺失的情况
没有缺失
有几颗牙齿缺失
大部分牙齿缺失
全部缺失
22. 您近一年的体重变化情况是
体重增加5公斤以上
体重增加1-5公斤
体重基本无变化
体重减少1-5公斤
体重减少5公斤以上
23. 您是否有食欲不佳的情况?
经常
偶尔
从不
24. 您是否能够独立完成一下日常行为活动
穿衣
洗漱
进食
行走
如厕
以上都不能
其他(请注明)
25. 您是否了解合理膳食的知识?
非常了解
了解一些
不太了解
完全不了解
26. 您获取营养知识的主要途径是什么?
电视节目
互联网
书记、报纸
医生讲解
亲朋好友
27. 您认为营养对健康状况的重要程度是
非常重要
比较重要
一般
不太重要
不重要
28. 您认为社区在老年人营养方面的服务如何?
很好
一般
较差
差
29. 您希望社区提供哪些营养方面的帮助?
营养咨询
营养健康讲座
食谱推荐
其他(请注明)
30. 您对本次社区老年人营养健康服务有什么看法?
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