大浪街道赖屋山社区家庭健康服务需求调查问卷
尊敬的社区居民:
您好！为了更好地开展社区家庭健康服务，明确辖区居民主要健康问题和需求，有针对性地制定社区庭健康服务内容，特做本次专项调查。本问卷采用匿名方式，所有的数据仅用于统计分析，希望您根据自己的真实想法如实填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1.您的性别?（单选题）
男
女
2.您的年龄?（单选题）
20岁以下
20-35岁
36-60岁
61岁以上
3.您的学历?（单选题）
不识字或识字很少
小学
初中
高中/职高/中专
大学以上
4.您的职业?（单选题）
学生
在职人员
退休人员
自由职业
其他
二、健康现状
5.在过去一年里，您认为自己的健康状况?(单选题）
好
比较好
一般
比较差
差
6.您是否定期进行健康体检?（单选题）
每年一次
每两年一次
从不体检
仅在不适时检查
7.您是否患有以下疾病?（可多选）
无
高血压
糖尿病
心脏病
呼吸系统疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等）
脑血管疾病（如中风、脑梗塞、脑血栓等）
恶性肿瘤
抑郁/焦虑
其他（请注明）
三、家庭健康服务需求情况
8.您参与过社区开展的哪些健康服务?（可多选）
健康义诊
健康咨询
慢性病管理指导
健康教育宣讲
其他（请注明）
9.您对哪一类的家庭健康服务比较感兴趣?（可以多选）
家庭急救常识及技能培训（心肺复苏、伤害应急处理等）
中医养生及防病知识
常见家庭药物使用知识
如何防治高血压
男/女性保健知识
食品卫生及食物中毒知识
常见传染病的防治措施
口腔健康教育与检查
颈椎病预防知识
老年人保健知识
免费“两癌”（宫颈癌、乳腺癌）筛查
免费婚前孕前优生健康检查
0-6岁儿童健康体检
0-3岁幼儿育儿指导
青少年性教育
心理健康指导
10.您希望社区家庭健康教育的主题是?（可多选）
常见疾病预防与治疗
慢性病预防与管理
合理膳食与营养搭配
口腔健康教育
运动健身指导
急救知识与技能培训
心理健康知识
常见传染病的预防知识
儿童保健知识
0-3岁幼儿育儿指导
其他
11.未来一年，您希望社区家庭健康服务以哪种形式开展?（可多选）
咨询义诊
社区宣传（健康知识讲座）
家庭医生签约
健康手册、宣传科普资料发放
视频平台科普
实用宣传品（如印有健康提示语的毛巾等）
体验式
其他渠道
12.您希望社区家庭健康服务的时间安排是?（单选题）
工作日白天
工作日晚上
周末（星期六/星期天）
节假日
13.其他
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