大雁塔街道省委社区居家养老服务与需求调查问卷

您好：
为全面了解大雁塔街道省委社区居家养老服务开展情况和作用发挥情况，更好地了解社区老年人的实际需求和服务期望，进一步提升居家养老服务质量，省委社区特开展此次问卷调查。您的参与对我们至关重要，我们承诺，所有信息将严格保密，仅用于本次调研分析。请您根据自身实际情况，认真填写问卷，感谢您的支持与配合！

大雁塔街道省委社区

2025年3月

一、基本信息（请勾选√）

1. 性别:

男女

2. 年龄:

60-65岁 66-70岁 71-75岁 76-80岁 80岁以上

3. 居住状况:

独自居住与配偶同住与子女同住（子女同城）与子女同住（子女异地）机构养老其他

4. 健康状况:

日常生活能自理需借助辅助器具（如拐杖、轮椅）需他人部分协助（如喂饭、洗澡）完全失能需专人护理慢性疾病管理（如糖尿病、高血压）认知障碍（如阿尔茨海默症）其他:

5.家庭子女数量

子女数量：___（人），其中本地居住子女：___ （人）

6.家庭配偶情况

有无

7.家庭月收入情况

小于5000元5000元-15000元大于15000元

二、助餐服务需求（请勾选√）

1. 是否了解社区提供的助餐服务?

是否

2. 对现有助餐服务的满意度

非常满意满意一般不满意原因:非常不满意原因:

3. 是否需要助餐点增加现场制作餐食服务?

非常需要无所谓不需要

4. 若需要助餐点增加现场制作餐食服务，您更关注以下哪些方面?

价格实惠（人均≤15元）菜品营养均衡就餐环境干净安全送餐上门服务菜品多样性其他:

三、便民服务需求（蔬菜/水果/日常用品团购）（请勾选√）

1. 您是否需要社区组织蔬菜/水果/日常用品团购?

非常需要无所谓不需要

2. 社区有如果有团购服务，您希望是?

新鲜实惠商品种类丰富提供送货上门可以进行线上预订品质保证其他:

四、仁泰养老机构服务扩展需求（请勾选√）

1. 您或家人是否使用过仁泰养老机构的以下服务?（多选，未使用则不选）

家政服务（保洁、助浴）医疗护理（上门打针、康复训练）心理疏导社交活动组织适老化改造（如防滑扶手）送餐服务其他:

2. 仁泰养老机构的服务使用频率:

每周多次每月几次偶尔应急从未规律使用

3. 您认为仁泰养老机构需要新增哪些服务?

24小时紧急呼叫系统代购/跑腿服务老年兴趣班（书法、舞蹈等）家庭法律咨询社交活动组织其他:

4. 您可接受的新增服务付费意愿

完全免费政府补贴覆盖自费不确定

五、精神文化需求（针对社区活力老人）（请勾选√）

1. 您属于以下哪类活力老人?

每天外出活动 ≥2小时每周外出活动 ≥3次偶尔参加社区活动几乎不出门

2.您最希望社区提供以下哪些精神文化服务?

老年大学（书画、手机课程）社区广场舞/合唱团球类运动旅游观光活动（周边短途游）手工DIY工作坊美食制作其他:

3.您对现有精神文化活动的满意度

非常满意满意一般不满意原因:非常不满意原因:

六、其他需求

1. 您还有其他未被提及的需求吗?请具体描述:

问卷结束，感谢您的参与！
注:本问卷采用匿名形式，数据仅用于优化社区养老服务资源配置，严格保密。

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