六冶社区老年人服务需求调查问卷

您的姓名：

您家的住址

六冶社区

1.您的性别?

男女

2.您的年龄?

. 60 - 69 岁70 - 79 岁80 - 89 岁90岁以上

3.您的文化程度是：

A.、小学初中B、高中/中专C、大专D、本科及以上

4.您目前居住情况?

独居与配偶居住与子女居住与其他亲属居住养老院等养老机构

5.您目前的身体状况如何?

非常好，没有慢性疾病较好，偶尔有些小毛病一般，患有一些慢性疾病，但不影响日常生活较差，慢性疾病较多，对生活有一定影响非常差，生活难以自理

6.现在您主要由谁来照料日常生活?

自己配偶子女钟点工或保姆养老院

7.您希望社区提供哪些养老服务项目?（可多选）

助餐服务助浴服务助洁服务助医服务助行服务康复护理服务精神慰藉服务（如聊天、陪伴等）文化娱乐服务（如老年大学课程、文艺活动等）其他（请注明）

8.您是否愿意参加社区举办的各类兴趣活动?

非常愿意，一直在关注相关信息愿意，有合适的活动就参加不确定，先了解一下情况不太愿意，觉得自己学不会非常不愿意

9.您的主要经济来源是什么?（可多选）

退休金或养老金子女供养个人储蓄或投资收益政府补贴（如低保等）继续工作收入其他（请注明）

10.您对社区改善老年人生活质量有哪些建议?（可简要阐述）

更多问卷复制此问卷