心理健康状况调查
您好！本问卷约需15分钟完成。感谢您耐心填写，您的真实反馈对研究至关重要！填写时请根据实际情况作答，我们承诺保密所有信息。
1. 编号（袋子上的编号）
2. 年龄（岁）
3. 体重（kg）
4. 身高（cm）
5. 性别
男
女
6. 联系电话
7. 工作科室
8. 有无以下情况：
无
1个月内使用过抗生素、抗菌药物
鼻炎（过敏性鼻炎、鼻窦炎等）、牙周炎、牙龈炎等）
精神分裂症或其他精神疾病家族史
糖尿病、高血压、自身免疫疾病、肿瘤等疾病
9. 吸烟史
无
偶尔吸（一周吸烟次数小于七次）
经常吸（____支/天）
曾有过吸烟史，但近半年已戒烟
10. 饮酒史
无饮酒
偶尔饮酒
饮酒较多，但不规律饮酒
规律饮酒（___ml/天）
11. 家庭年收入
0-10万元
10-20万元
20-40万元
40-80万元
80万元以上
我不想回答
12. 家庭主要关系自评
差
较差
一般
较好
好
13. 在过去半年中，您通常每晚睡觉时长是多少
＜4h
4-6h
6-8h
＞8h
二、请您根据您
过去一年
的轮班实际情况，填写下列问题，
请注意并非所有问题需回答
！
需要轮值夜班回答14-21、25题，不需要轮值夜班则回答22-24题
14. 工作至今，您已轮值夜班多少年？
0-5年
6-10
11-15
16-20
20以上
15. 过去一年，您轮班方式是以下哪种？
白班:8：00-15:00（A班，开始与结束时间可前后波动2小时）
小夜班：15：00-22:00(P班，开始与结束时间可前后波动2小时)
大夜班：22:00-8:00（N班，开始与结束时间可前后波动2小时）
8小时轮班制（APN班）
12小时轮班制
只上小夜班
只上大夜班
16. 您目前的轮班形式？
顺时针排班举例：白-小夜-休，白-小夜-大夜-休
逆时针排班举例：小夜-白-大夜-休，白-夜-休，白-大夜-小夜-休
顺时针
逆时针
17. 过去一年中，平均每月有几个夜班？
0-5
6-10
11-15
16-20
20以上
18. 您所在科室有多少个护士上夜班
1名护士
2名护士
≥3名护士
19. 您平均每个夜班照顾多少个病人
1-2个
3-5个
6-8个
9-15个
15个以上
20. 您工作期间是否需要长期佩戴口罩
是
否
21. 您工作期间是否需要长期佩戴手套
是
否
22. 您平均每个白班照顾多少个病人
1-2个
3-5个
6-8个
9-15个
15个以上
23. 您平均每周工作时长？
24. 过去一年中，您请假的次数为？
25. “快速返回（quick return）”指连续两个班次间隔时间为 11 小时或更少，例如，一个护士在完成一个夜班后，可能在不到 11 小时后又要开始下一个白班或晚班。
请您估计，过去一年中您平均每个月快速返回的次数？
三、以下问题询问您
过去三周
的一些感受和想法，对于每一个问题，请选出符合自己的情况。
26. PHQ-9问卷
完全不会
好几天
超过一周
几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己和家人失望
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
27. GAD-7量表
完全不会
好几天
超过一周
几乎每天
感觉紧张，焦虑或急切
不能够停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
四、请您根据您
过去两周
的实际睡眠情况，填写下列表格。
28. 失眠严重程度指数量表（ISI）
无
轻微
中度
重度
极重度
入睡困难
维持睡眠困难（睡眠浅，容易醒）
早醒
您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能（如：日间疲劳、处理工作和日常事物的能力、注意力、记忆力、情绪等）
与其他人相比，您的失眠对您的生活质量有多大程度的影响或损害
您对自己的当前睡眠问题有多大程度的担忧（或沮丧）
29. 您对您当前睡眠模式的满意程度
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
五、以下问题与您在工作日和空闲日的睡眠和觉醒行为有关。
请根据您当前的轮班时间表回答这些问题，即并非所有组合都必须填写！
另外，请根据
过去一个月
的轮班和睡眠情况并请尝试回答所有问题。请尽可能地提供明确的时间参考。（例如 23：00 而不是11：00）
30. 平均每个白班（结束白班的当日不再上任何班次）的睡觉时间
近1个月，睡觉通常在____点___分(指洗漱结束，确切的上床时间。使用24小时制，例如，填写为23点10分)。
近1个月，___点___分起床(指离开床铺的确切时间，使用24小时制，例如，填写为6点10分)。
近1个月，从上床到入睡通常需要_____分钟(从闭上眼睛准备睡觉到睡着时间)。
近1个月，每夜通常实际睡眠_____小时__分钟(实际睡着的时间，如，填写为10小时0分钟)。
31. 平均每个白班（与30题中描述的白班一致）后休息日的睡觉时间
近1个月，睡觉通常在____点___分(指洗漱结束，确切的上床时间。使用24小时制，例如，填写为23点10分)。
近1个月，___点___分起床(指离开床铺的确切时间，使用24小时制，例如，填写为6点10分)。
近1个月，从上床到入睡通常需要_____分钟(从闭上眼睛准备睡觉到睡着时间)。
近1个月，每夜通常实际睡眠_____小时__分钟(实际睡着的时间，如，填写为10小时0分钟)。
32. 平均每个小夜班（结束小夜班的当日不再上任何班次）的睡觉时间
近1个月，睡觉通常在____点___分(指洗漱结束，确切的上床时间。使用24小时制，例如，填写为23点10分)。
近1个月，___点___分起床(指离开床铺的确切时间，使用24小时制，例如，填写为6点10分)。
近1个月，从上床到入睡通常需要_____分钟(从闭上眼睛准备睡觉到睡着时间)。
近1个月，每夜通常实际睡眠_____小时__分钟(实际睡着的时间，如，填写为10小时0分钟)。
33. 平均每个小夜班（与32题中所描述的小夜班一致）后休息日的睡觉时间
近1个月，睡觉通常在____点___分(指洗漱结束，确切的上床时间。使用24小时制，例如，填写为23点10分)。
近1个月，___点___分起床(指离开床铺的确切时间，使用24小时制，例如，填写为6点10分)。
近1个月，从上床到入睡通常需要_____分钟(从闭上眼睛准备睡觉到睡着时间)。
近1个月，每夜通常实际睡眠_____小时__分钟(实际睡着的时间，如，填写为10小时0分钟)。
34. 平均每个大夜班（结束大夜班的当日不再上任何班次）的睡觉时间
近1个月，睡觉通常在____点___分(指洗漱结束，确切的上床时间。使用24小时制，例如，填写为23点10分)。
近1个月，___点___分起床(指离开床铺的确切时间，使用24小时制，例如，填写为6点10分)。
近1个月，从上床到入睡通常需要_____分钟(从闭上眼睛准备睡觉到睡着时间)。
近1个月，每夜通常实际睡眠_____小时__分钟(实际睡着的时间，如，填写为10小时0分钟)。
35. 平均每个大夜班（与34题中所描述的大夜班一致）后休息日的睡觉时间
近1个月，睡觉通常在____点___分(指洗漱结束，确切的上床时间。使用24小时制，例如，填写为23点10分)。
近1个月，___点___分起床(指离开床铺的确切时间，使用24小时制，例如，填写为6点10分)。
近1个月，从上床到入睡通常需要_____分钟(从闭上眼睛准备睡觉到睡着时间)。
近1个月，每夜通常实际睡眠_____小时__分钟(实际睡着的时间，如，填写为10小时0分钟)。
六、生活方式
36. IPAQ短卷（过去半年期间）
您通常处于静坐的频率：____天/周 (包括桌前，坐着或躺着看电视，看书的时间)
轻度体力活动的频率：____天/周（如慢走、散步）
中度体力活动的频率：____天/周（如家务农活、健身、买菜等）
37. 在过去半年中，每周主要摄入（ > 4天）下列哪几食物：
主食
蔬菜
水果
奶制品
肉类
豆类和坚果
脂肪和油
甜品饮料
38. 在过去半年中，饮食是否均衡
是
否
39. 主要以____类食物为主
40. 平时日与谁一起居住生活？
父母
孩子
爷爷奶奶
外公外婆
同事或亲戚朋友
与他人合租
其它人员
41. 家中是否饲养宠物
是（填写物种）
否
42. 是否有使用漱口水的习惯？
无
有
43. 每天刷牙的次数？
不刷牙
1-2次
3-5次
5次以上
44. 每天是否有使用洗面奶等洁面产品的习惯？
无
有（早上使用）
有（中午使用）
有（晚上使用）
有（一天洁面次数≥两次）
45. 平日里是否有洗鼻的习惯？
有
无
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