社区卫生服务中心慢性(非传染性)疾病管理居民满意度调查

社区卫生服务中心慢性(非传染性)疾病管理居民满意度调查表尊敬的先生/女士：您好！您正在参加的是成都中医药大学一项调查。此次调查的对象是慢性病的居民，内容是关于居民对社区卫生服务中心慢性(非传染性)病人管理居民满意度。请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”。此表是不记名填写的，我们将负责为您保密，请不要有任何顾虑。填表可能需要花费您20 分钟时间，谢谢您的宝贵意见。====您的个人信息====1.您的年龄属于下列选项的哪个范围？A.30~B.40~C.50~D.60~E.80 岁以上2.您的性别：A.男性B.女性3.您的工作方式经常处于哪种状态？A.站姿B.坐姿4.您是慢性(非传染性)病患者吗？A.是B.否5.您家里有慢性(非传染性)病患者吗？A.是B.否6.您家每月收入是多少？A.0~元B.1500 元~C.3000 元~D.4500 元~7.医疗费用支付方式：(可多选，最多选 3 项)A.自费 B.公费医疗 C.职工基本医疗保险 D.大病统筹医疗保险 E.劳保医疗F.低保医疗救助 G.商业保险 H.其它(请写出) 8.您是否在该社区卫生服务中心建立健康档案？A.是B.否9.该社区卫生服务中心是否为您建立慢病专项档案管理？A.是B.否10.您的家人是否在该社区卫生服务中心建立健康档案？ A.是B.否11.您对该社区卫生服务中心的就诊环境A.很不满意B.不太满意C.一般D.比较满意E.很满意12.您对该社区卫生服务中心的公共设施设备A.很不满意B.不太满意C.一般D.比较满意E.很满意13.您对该社区卫生服务中心工作人员的服务态度A.很不满意 B.不太满意 C.一般 D.比较满意 E.很满意14.您对该社区卫生服务中心举办的关于慢性病治疗的讲座或宣传活动A.很不满意 B.不太满意 C.一般 D.比较满意 E.很满意15.您对该社区卫生服务中心定期举办的慢性病义诊A.很不满意 B.不太满意 C.一般 D.比较满意 E.很满意16.初次到该社区卫生服务中心看病时，您对医生要求你建立自己的健康档案A.很不满意 B.不太满意 C.一般 D.比较满意 E.很满意17.您对该社区卫生服务中心的主治医生要求您定期复诊A.很不满意 B.不太满意 C.一般 D.比较满意 E.很满意18.您对该社区卫生服务中心为您安排固定的医生A.很不满意 B.不太满意 C.一般 D.比较满意 E.很满意19.您对该社区卫生服务中心医生所开处方的药量A.很不满意 B.不太满意 C.一般 D.比较满意 E.很满意20.您对该社区卫生服务中心医生所开处方的药品费用A.很不满意 B.不太满意 C.一般 D.比较满意 E.很满意21.您是否接受过双向转诊？(回答“否”跳过 22-26 题，直接回答第 27 题)A.是B.否22.您对该社区卫生服务中心对慢性病人管理的转诊工作的及时性A.很不满意B.不太满意C.一般D.比较满意E.很满意23.您对该社区卫生服务中心对慢性病人管理的转诊工作的程序A.很不满意B.不太满意C.一般D.比较满意E.很满意24.您对该社区卫生服务中心对慢性病人管理的转诊对口医院A.很不满意B.不太满意C.一般D.比较满意E.很满意25.您对该社区卫生服务中心对慢性病人管理的转诊双向性(转入、转出)A.很不满意B.不太满意C.一般D.比较满意E.很满意26.您对该社区卫生服务中心对慢性病人管理的转诊费用A.很不满意B.不太满意C.一般D.比较满意E.很满意27.您对该社区卫生服务中心一般实验室检查项目(血常规、尿常规)A.很不满意B.不太满意C.一般D.比较满意E.很满意28.您对该社区卫生服务中心一般实验室检查费用(血常规、尿常规)A.很不满意B.不太满意C.一般D.比较满意E.很满意29.您对该社区卫生服务中心特殊实验室检查项目(B 超、透视)A.很不满意B.不太满意C.一般D.比较满意E.很满意30.您对该社区卫生服务中心特殊实验室检查费用(B 超、透视)A.很不满意B.不太满意C.一般D.比较满意E.很满意31.您对该社区卫生服务中心的随访方式A.很不满意B.不太满意C.一般D.比较满意E.很满意32.您对该社区卫生服务中心的随访的时间安排A.很不满意B.不太满意C.一般D.比较满意E.很满意33.通过该社区卫生服务中心工作人员的诊疗护理和随访，您对疾病治愈情况A.很不满意B.不太满意C.一般D.比较满意E.很满意34.您对该社区卫生服务中心工作人员每月打电话提醒你到中心复检或复诊 A.很不满意B.不太满意C.一般D.比较满意E.很满意35.您对该社区卫生服务中心关于慢病的预防宣传方式(慢病防治专栏、发放预防、治疗小手册)A.很不满意B.不太满意C.一般D.比较满意E.很满意36.您对该社区卫生服务中心关于慢病预防所进行的健康教育的时间安排A.很不满意B.不太满意C.一般D.比较满意E. 很 满 意 37.您对该社区卫生服务中心关于慢病的三级预防(病因预防；三早预防“早发现、早诊断、早治疗；对症治疗、防止伤残和加强康复工作)A.很不满意B.不太满意C.一般D.比较满意E.很满意38.总体来说，您对该社区卫生服务中心关于慢病的预防措施A.很不满意B.不太满意C.一般D.比较满意E.很满意39.如果让您给该社区卫生服务中心对慢性病人的管理打分你会打多少分？ 分(满分是 100)40.关于卫生服务中心对慢性病人的管理您有没有其它的建议？A.有（是什么？ ）B.没有感谢您的配合！祝你早日康复，阖家平安！
1. 您的年龄属于以下哪个范围？
2. 您是否患有社区卫生服务中心管理的慢性病（如高血压、糖尿病等）？
3. 您通常多久到社区卫生服务中心进行一次慢性病复诊或配药？
4. 您对社区卫生服务中心慢性病医生的专业水平是否满意？
5. 您接受慢性病随访服务的频率是否满足需求？
6. 您对社区卫生服务中心的慢性病用药指导服务是否满意？
7. 您获取慢性病健康知识的主要渠道是？
8. 您对社区卫生服务中心的检查设备（如血压计、血糖仪等）准确性是否认可？
9. 您认为社区卫生服务中心的慢性病配药种类是否齐全？
10. 您对慢性病管理服务中的隐私保护措施是否满意？
11. 您认为社区卫生服务中心的候诊时间是否可以接受？
12. 您对慢性病管理档案的更新及时性是否满意？
13. 您通过哪些渠道了解社区卫生服务中心的慢性病管理服务？（可多选）
14. 您认为社区卫生服务中心需要加强哪些慢性病服务？（可多选）
15. 您对以下哪些慢性病管理服务比较满意？（可多选）
16. 您认为影响慢性病管理效果的主要因素有哪些？（可多选）
17. 您希望社区卫生服务中心增加哪些健康监测设备？（可多选）
18. 您参与过社区卫生服务中心组织的哪些慢性病相关活动？（可多选）
19. 您认为社区卫生服务中心的慢性病管理在哪些方面需要改进？（可多选）
20. 您对社区卫生服务中心的哪些延伸服务感兴趣？（可多选）
21. 请对以下慢性病管理服务的重要性进行排序（最重要→最不重要）
22. 请对社区卫生服务中心的慢性病管理满意度影响因素排序（影响最大→最小）
23. 请对您最关注的慢性病管理环节进行排序（最关注→最不关注）
24. 您认为当前慢性病管理服务最需要改进的三个方面是？
25. 您对社区卫生服务中心的慢性病管理还有哪些具体建议？
26. 您希望社区卫生服务中心未来增加哪些慢性病相关服务？
27. 您是否愿意参与社区卫生服务中心的慢性病管理效果评价？
28. 您认为社区卫生服务中心在慢性病管理中最大的优势是什么？
29. 您认为当前服务中最需要保留的特色项目是？
30. 其他需要补充说明的内容：
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