学生家庭成员吸烟情况调查
亲爱的同学：
您好！现六、七年级同学要开展更有针对性的 “吸烟有害健康” 宣传活动，特进行此次问卷调查，旨在了解大家家庭成员的吸烟状况。调查问卷是无记名调查，请放心如实填写，感谢您的支持与配合！
1. 您所在的年级
A 六年级
B 七年级
C 八年级
2.您的家庭中（包括：父亲、母亲、姥姥、姥爷、爷爷、奶奶）是否有吸烟的成员或者曾经吸过？
A 是
B 否
3. 他们第一次吸烟的年龄？
A 小学
B 初中
C 高中
D 大学
E 大学之后
4.什么原因引起他们吸第一支烟?
A 好奇
B 学别人、耍帅
C 朋友提议、唆使
D 叛逆
E 心情差、压力大
F 其他
5. 他们平均每天吸烟数量？
A 3支及以下
B 4-6支
C 7-10支
D 10支以上
6.他们每月吸烟的费用大约多少元？
7. 他们吸烟场所一般是？
A 家中（卧室、客厅等）
B 家中阳台
C 不在家中
8. 您家庭中吸烟的成员是否有使用电子烟？
A 是
B 否
9.随着吸烟时间的增长，他们目前身体出现了哪些变化?
A 身体无变化
B 身体出现轻微变化，如咳嗽、痰多、牙齿变黄等
C 身体出现较严重的症状，如引发气管炎、支气管炎、肺气肿等
D 引发了肺症、冠心病等严重疾病
10. 他们想过戒烟吗？
A 想过，已经戒了
B 想过，戒不掉
C 没想过
11. 您是否尝试过劝说家庭成员戒烟？
A 是
B 否
12.“吸烟有害健康”，家人认为烟草中所含损害健康的有毒物质有?
A 尼古丁
B 焦油
C 一氧化碳
D 其他
13.家人认为长期吸烟对身体可能造成的危害有哪些?
A 呼吸系统疾病，如:肺瘟、气管炎、支气管炎等
B 心脑血管疾病，如:冠心病、脑卒中等
C 增加其他癌症的发生率
D 其他
14.您知道世界无烟日是哪天吗?
A 4月15日
B 5月31日
C 6月30日
D 6月6日
15.现六、七年级同学要组织开展“吸烟危害”的宣传活动，您希望能从在活动中了解什么？
A 香烟烟雾成分？
B 香烟烟雾对呼吸系统的危害？
C 香烟烟雾对心脏等的危害？
D 二手烟对生物的危害？
E 其他
关闭
更多问卷
复制此问卷