社区老年人心理健康服务需求调查问卷

尊敬的爷爷奶奶:

您好！随着老龄化社会的到来，老年人的心理健康越来越受到关注。为了更好地了解您的需求，为您提供更贴心的心理健康服务，我们特开展此次调查。问卷答案无对错之分，请您放心根据实际情况填写。问卷信息将严格保密，仅用于统计分析和改进服务。感谢您的支持与配合！

基本信息

您的年龄:

60~65岁66~70岁71~75岁76~80岁80岁以上

您的性别:

男女

您目前的居住情况是:

与配偶一起居住与子女一起居住独居与配偶、子女一起居住其他（请注明）

您的受教育程度:

小学及以下初中高中/中专大专本科及以上

心理健康状况

您是否经常感到孤独:

总是经常偶尔从不

在过去一个月里，您是否感到焦虑不安:

每天都有大部分时间有偶尔有几乎没有

您觉得自己的情绪容易波动吗:

非常容易比较容易一般不太容易完全不容易

当您遇到烦心事时，通常会:

自己默默承受找家人倾诉找朋友倾诉其他（请注明）

服务需求

您是否需要心理咨询服务:

非常需要需要不确定不需要非常不需要

如果社区提供心理健康讲座，您的参与意愿是:

肯定会参加可能会参加看情况可能不会参加肯定不会参加

您希望通过哪些方式获得心理健康服务（可多选）:

面对面咨询电话咨询线上咨询（如微信、APP等）心理健康讲座小组活动（如心理互助小组）其他（请注明）

您最希望心理健康服务能够帮助您解决哪些问题（可多选）:

孤独感焦虑、抑郁情绪家庭关系问题睡眠问题适应退休生活其他（请注明）

使用障碍

您认为哪些因素阻碍了您使用心理健康服务（可多选）:

不了解相关服务信息觉得去咨询丢人担心隐私泄露服务费用高交通不方便没有合适的时间其他（请注明）

您是否愿意参与社区组织的心理健康相关活动（如志愿者服务、宣传活动等）:

非常愿意愿意不确定不愿意非常不愿意

如果社区提供心理健康服务，您觉得服务地点设置在哪里比较合适:

社区服务中心附近医院社区内的活动场所（如老年活动中心）上门服务其他（请注明）

您对社区开展心理健康服务有什么其他的建议或期望吗：（可从服务内容、服务方式、服务时间等方面提出）

再次感谢您抽出宝贵的时间填写这份问卷！如果您在填写过程中有任何疑问，欢迎随时联系我们。

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