老年人居家适老化改造需求调查问卷
您或您家老人目前的养老模式？
居家养老（独居或夫妻同住）
家庭养老（与子女同住）
机构养老
社区养老
您家有几位生活自理有困难的老人？
没有
1位
2位
3位及以上
您或您家老人了解政府出台的居家适老化改造政策？
从未听说过
听说过，但不了解
了解
4.您或您家老人在家中曾发生过以下哪些安全或者不便的状况?
(多选)
A.在家中跌倒
B.上厕所、起床起身困难
C.洗澡久站疲劳
D.在屋内行走磕绊(门坎高、有台阶)
E.轮椅屋内行动受限(门窄、有门坎或台阶)
F.被尖锐家具磕碰
G.开关够不到
H.突发疾病
I.忘关水、电、煤气
J.其他(请注明)
请输入
5.您认为居家适老化改造会对老年人生活带来哪些帮助?(多选，)
A.提升老年人居家养老质量
B.提高老年人生活便捷程度
C.减少老年人意外风险
D.提高老年人精神上的自立性
E.改善老年人身心健康
F.减轻子女看护压力和成本
G.增进家庭和睦
H.其他(请注明)
6.您或您家老人对居家适老化改造的打算?(单选)
A.有打算
B.已改造，近期不打算进一步改造
C.已改造，希望进一步改造
D.没打算
7.以下居家适老化改造项目中，您或您家老人有哪些需要?
A.地面改造(地面防滑、高差处理，墙面扶手、抓杆等)
B.门框改造(门槛移除、改推拉门、房门拓宽方便轮椅进出等)
C.卧室改造(配置护理床、床边护栏抓杆、家具防撞护角等)
D.卫浴改造(蹲改坐、马桶安全扶手、淋浴座椅等)
E.灯光照明(起夜感应灯、地灯等)
F.安全监测(燃气、摔倒、走失报警，远程断电、监控等)
G.健康医疗(老年智能手表、拐杖，血压血糖测量仪、
-键呼救器等)
H.其他(请注明)
8.您或您家老人对居家适老化改造存在哪些顾虑?
A.不了解改造申请条件和渠道
B.缺乏政策支持和宣传引导
C.增加经济负担，怕花钱
D.养老设备“装易拆难”
不愿改动现状
E.改造施工带来生活不便
F.改造企业不愿接受个体消费者业务
G.家装企业普遍缺乏专业化的适老化改造服务
H.担心改造施工、设施设备、老年用品质量不过关
I.持有“不服老”心理，认为用不着
J.其他(请注明)
9.在完善居家适老化改造补贴政策方面，您有哪些期盼?(多选，限
A.按年龄段大小补贴
B.按家庭收入补贴
C.限额内全额补贴，超出部分自费
D.按照老年人自理级别补贴
E.对改造的基本项目和可选项目设计补贴额度
F.按居住面积补贴
G.按总费用的一-定比例进行补贴
H.政府补贴改造企业，降低市场价格
I.其他(请注明)
10.您或您家老人对居家适老化改造服务有哪些期待?(多选
A.
构建政府补贴、企业让利、家庭自负的共担共促机制
B.继续扩大改造覆盖面，惠及更多老年人家庭
C.将居家适老化改造列入政府为民办实事项目
D.提供居家适老化改造咨询和服务机构信息
E.针对社区居民适老化改造需求开展组团式服务
F.宣传普及老年人对身体机能老化的认知
G.引导健康老年人家庭提前进行适老化改造
H.满足老年人多样化、个性化改造需求
I.鼓励家装、生产、家政、物业等企业开发适老化改造业务及产品
J.采取“不动不离”的改造方式(不动装修，人不离家)
K.建立适老化改造咨询评估、安装验收标准
M.将适老化改造纳入老旧小区改造的基础项
N.其他(请注明)
第二部分
个人情况
1.您或您家老人的年龄(单选)
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80-89岁
D.90岁及以上
2.您或您家老人的人均月收入(单选)
A.3000元及以下
B.3001--5000元
C.5001--10000元
D.10001--15000元
E.15001--20000元
F.20001--30000元
G.30001--50000元
H.50000元以上
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