2025年定州市戒烟干预服务问卷预调查（慢病患者）

基本信息
1. 您的年龄（周岁）
2. 性别
3. 民族
4. 您目前居住在哪个乡镇（街道）
请选择
5. 您目前的居住的村（社区）是
6. 您的最高学历是?
请选择
7. 您在过去12个月中的主要职业是什么
慢病及并发症情况
8. 您是否患有高血压?
9. 您何时确诊高血压？
10. 您是否患有糖尿病?
11. 您何时确诊糖尿病？
12. 您是否患有以下疾病？
  • 是
  • 否
缺血性卒中
脑出血
蛛网膜下腔出血
短暂性脑缺血发作
心肌梗死
心绞痛
慢性缺血性心脏病
糖尿病肾病
肾功能衰竭
急性肾炎
慢性肾炎
慢性阻塞性肺气肿（COPD）
哮喘
视网膜出血或渗出
视乳头水肿
白内障
神经系统疾病
肺癌
胃癌
肝癌
结肠癌
食管癌
口腔癌
喉癌
其他
13. 您确诊缺血性卒中的时间是
14. 您确诊脑出血的时间是
15. 您确诊蛛网膜下腔出血的时间是
16. 您确诊短暂性脑缺血发作的时间是
17. 您确诊心肌梗死的时间是
18. 您确诊心绞痛的时间是
19. 您确诊慢性缺血性心脏病的时间是
20. 您确诊糖尿病肾病的时间是
21. 您确诊肾功能衰竭的时间是
22. 您确诊急性肾炎的时间是
23. 您确诊慢性肾炎的时间是
24. 您确诊慢性阻塞性肺气肿（COPD）的时间是
25. 您确诊哮喘的时间是
26. 您确诊视网膜出血或渗出时间是
27. 您确视乳头水肿的时间是
28. 您确视白内障的时间是
29. 您确诊神经系统疾病的时间是
30. 您确诊肺癌的时间是
31. 您确诊胃癌的时间是
32. 您确诊肝癌的时间是
33. 您确诊结肠癌的时间是
34. 您确诊食管癌的时间是
35. 您确诊口腔癌的时间是
36. 您确诊喉癌的时间是
37. 除了以上疾病，您还患有何种疾病？确诊时间为？
疾病名称1：___确诊时间1：___

疾病名称2：___确诊时间2：___

疾病名称3：___确诊时间3：___
吸烟和戒烟情况
38. 您现在的吸烟情况是?
39. 您平均每天吸多少支烟?
40. 您平均每周吸多少支烟?
41. 您从几岁开始吸烟?
42. 您早晨醒来后一般多长时间吸第一支烟?
43. 您是否在许多禁烟场所很难控制吸烟?
44. 您认为哪一支烟最不愿意放弃?
45. 您早晨醒来后第1个小时是否比其他时间吸烟多?
46. 您患病在床时仍旧吸烟吗?
47. 您戒烟有多长时间了?
48. 您戒烟几个月了？
49. 您戒烟几年了？
50. 您是否打算戒烟?
51. 过去您是否尝试过戒烟?（这里的戒烟指认真考虑要戒烟并有所行动）
52. 最近一次您尝试认真地戒烟是什么时候?
53. 您使用过哪些方式尝试戒烟?
54. 促使您最近一次戒烟最重要的原因是什么?
55. 最近一次戒烟时，您能维持多久不吸烟?
56. 近一个月您是否使用过戒烟药物?
57. 您使用的戒烟药物名称是
戒烟服务情况
58. 过去12个月内，除了村卫生室（社区卫生服务站），您是否去过医院看病?
59. 您去看病的医院主要是
60. 在医院看病时，门诊医生有没有询问您是否吸烟?
61. 门诊医生是怎样建议您戒烟的?
62. 医生主要向您科普了哪一种科学的戒烟方法?
63. 您是否支持门诊医生在就诊过程中询问患者的吸烟史并向吸烟者提供戒烟服务?
64. 您不支持的原因是?
65. 您在村卫生/社区卫生服务站（或其他医院）拿药（指治疗高血压或2型糖尿病的药物）时，医生是否会询问您的吸烟史?
66. 医生是怎样建议您戒烟的?
67. 医生主要向您科普了哪一种科学的戒烟方法?
68. 村医（或社区医生）对您进行慢病随访时，有没有询问您是否吸烟?
69. （吸烟者）村医（或社区医生）在随访时，是怎样建议您戒烟的?
70. 村医（或社区医生）主要向您科普了哪一种科学的戒烟方法?
71. 村医（或社区医生）是否组织过以下控烟宣传活动或戒烟服务?
  • 是
  • 否
发放控烟相关宣传材料，如宣传折页、视频等
组织控烟相关讲座
打电话了解您的吸烟和戒烟情况
举办戒烟大赛
其他
72. 村医（或社区医生）还组织了哪些控烟宣传活动或戒烟服务？
73. 据您所知，吸烟是否会引起下列疾病？
  • 是
  • 否
  • 不知道
中风（脑卒中、脑血栓，可引起瘫痪）
心脏病
肺癌
阳痿（阴茎勃起障碍）
74. 据您所知，吸入二手烟是否会引起下列疾病？
  • 是
  • 否
  • 不知道
成人心脏疾病
儿童肺部疾病
成人肺癌
75. 受到医生的戒烟建议后，您的吸烟行为有哪些改变?
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