兰苑社区2型糖尿病患者健康管理策略研究调查问卷【复制】
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
30岁及以下
31-50岁
51-70岁
70岁以上
3. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
4. 家庭月均收入
1000以下
1001-3000
3001-5000
5001-8000
8000以上
5. 您患糖尿病的时长:
1年以内
1-5年
5-10年
10年以上
6. 目前血糖控制情况?
稳定
偶尔波动
经常波动
不确定
7. 您认为糖尿病的主要危险因素有哪些?
家族遗传
肥胖
缺乏运动
高盐高脂饮食
高血压
高血脂
8. 您对糖尿病并发症知晓率:
视网膜病变
肾病
足溃疡
心血管病变
神经病变
不知道任何并发症
9. 您认为积极控制血糖对预防糖尿病并发症重要吗?
非常重要
重要
一般
不重要
非常不重要
10. 您是否有检测血糖的习惯?
从不监测
偶尔监测
每天1次
每天≥2次
11. 您是否遵循医生建议的饮食方案?
完全遵循
大部分时候遵循
偶尔遵循
基本不遵循
12. 您每周进行有氧运动(如快走,慢跑,游泳等)的频率是
5次及以上
3-4次
1-2次
几乎不运动
13. 您会按时服用降糖药物或注射胰岛素吗?
总是按时
大部分时候按时
偶尔按时
经常不按时
14. 您对自己能够有效控制血糖的信心程度如何?
非常有信心
比较有信心
一般
不太有信心
完全没有信心
15. 您觉得自己能坚持长期的健康管理计划吗?
肯定能
应该能
不确定
可能不能
肯定不能
16. 您获取糖尿病相关知识的主要途径是?
医生讲解
广播/电视
社区宣传
病友交流
亲友分享
网络搜索
17. 您是否参加过社区组织的糖尿病健康管理活动?
是
否
18. 您对社区提供的糖尿病健康管理服务的满意度如何?
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
19. 您在控制血糖的过程中遇到困难,您会:
积极寻求解决办法
寻求医生或者家人朋友帮助
尝试自己解决,但容易放弃
不知所措,听之任之
20. 社区是否为您提供过心理健康评估或者心理疏导服务?
是
否
21. 您是否因糖尿病产生焦虑或者抑郁情绪?
经常
偶尔
很少
从未
22. 您是否需要专业心理支持服务?
非常需要
需要
不需要
23. 您的家人会监督您的饮食和运动吗?
总是会
经常会
偶尔会
基本不会
24. 当您遇到糖尿病相关问题时,您能得到家人或朋友的支持和帮助吗?
总是能
经常能
偶尔能
基本不能
25. 您希望社区增加哪些糖尿病健康管理服务(可多选)
更多专业的健康讲座
一对一健康指导
定期上门访视
建立患者交流群
心理支持与疏导
定期免费体检
关闭
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