农村留守儿童依恋心理调查问卷
1.您的性别
2.您的年龄
3.您的受教育程度
高中及以下
专科
本科
研究生
4.您的家庭经济情况如何
较好
一般
较差
不好
5.家庭人口数量
6.家庭生活结构
孩子和父母一起生活
孩子和父亲一起生活
孩子和母亲一起生活
孩子和爷爷奶奶或外公外婆一起生活
孩子和其他亲戚一起生活
孩子和父母、老人一起生活
7.孩子的生活、教育主要由谁管
父母一起
母亲
父亲
爷爷奶奶或外公外婆其他亲戚
8.孩子父母外出务工的主要原因
家庭经济
个人发展
其他原因
9. 9(1).父亲外出务工地点:________省________市/县
10. 9(2).父亲外出务工时长:________年________个月
9(3).父亲外出务工每年回家次数:
无
1-2次
3-5次
5次以上
9(4).父亲外出务工每月与孩子联系频率:
几乎不联系
1-2次
3-5次
每天联系
9(5).父亲外出务工与孩子主要联系方式(可多选):
电话
视频
微信/短信
其他()
14. 10(1).母亲外出务工地点:________省________市/县(若母亲未外出,请跳过)
15. 10(2).母亲外出务工时长:________年________个月(若母亲未外出,请跳过)
10(3).母亲外出务工每年回家次数(若母亲未外出,请跳过)
无
1-2次
3-5次
5次以上
10(4).母亲外出务工每月与孩子联系频率(若母亲未外出,请跳过)
几乎不联系
1-2次
3-5次
每天联系
10(5).母亲外出务工与孩子主要联系方式(可多选)(若母亲未外出,请跳过)
电话
视频
微信/短信
其他()
11.父母婚姻状况:
婚姻正常
离异
一方去世
其他()
12.父母是否提供经济支持:
是(每月约________元)
否
13.父母对孩子的教育参与度(可多选):
定期询问学习情况
参加家长会或与老师沟通
辅导作业或购买学习资料
几乎不参与
其他()
14.您最关心孩子的哪方面?
学习成绩
身心健康
兴趣爱好
人际交往
15.我经常感到想念父母
非常不符合
比较不符合
比较符合
非常符合
16.当我遇到困难或感到害怕时,我愿意寻求亲属或老师或同学朋友的帮助
非常不符合
比较不符合
比较符合
非常符合
17.我觉得自己与父母的关系是亲密的
非常不符合
比较不符合
比较符合
非常符合
18.父母回家时,我感到很高兴
非常不符合
比较不符合
比较符合
非常符合
19.父母不在身边时,我总是感到孤独
非常不符合
比较不符合
比较符合
非常符合
20.我认为表达自己的情绪是容易的(如开心、难过、生气等)
非常不符合
比较不符合
比较符合
非常符合
21.我觉得自己和与同学相处得很融洽
非常不符合
比较不符合
比较符合
非常符合
22.我容易交到朋友
非常不符合
比较不符合
比较符合
非常符合
23.我经常与同学或朋友发生冲突
非常不符合
比较不符合
比较符合
非常符合
24.当我感到难过或生气时,我会选择
告诉父母
告诉照顾者
告诉朋友
自己憋着
其他(请说明)
25.当与同学或朋友发生冲突时,我通常会
主动和解
等对方先道歉
找老师或家长帮忙
不理会
其他(请说明)
26.我能够分清什么是“对”和“错”
非常不符合
比较不符合
比较符合
非常符合
27.当我做错事时,我会感到内疚或后悔
非常不符合
比较不符合
比较符合
非常符合
28.我认为遵守规则很重要
非常不符合
比较不符合
比较符合
非常符合
29.我愿意帮助他人
非常不符合
比较不符合
比较符合
非常符合
30.我认为自己的行为会对他人产生影响
非常不符合
比较不符合
比较符合
非常符合
31.我曾经有过以下行为(可多选):
偷窃
欺负同学
逃学
吸烟喝酒
其他不良行为(请说明)
无
32.我觉得自己的行为有时会超出正常范围
非常不符合
比较不符合
比较符合
非常符合
33.我觉得自己的行为有时会让父母或照顾者担心
非常不符合
比较不符合
比较符合
非常符合
34.我觉得自己的行为有时会让老师或同学失望
非常不符合
比较不符合
比较符合
非常符合
35.我觉得自己有时无法控制自己的行为
非常不符合
比较不符合
比较符合
非常符合
36.我愿意参加针对留守儿童的心理辅导或活动
非常不符合
比较不符合
比较符合
非常符合
37.我在和父母联系的时候能够感受到理解与关心
非常不符合
比较不符合
比较符合
非常符合
38.我希望父母在哪些方面给予我更多支持?(可多选):
情感支持
经济支持
学习指导
生活照顾
其他(请说明)
39.我希望学校在哪些方面给予我更多帮助(可多选):
心理辅导
学业辅导
课外活动
人际关系指导
其他(请说明)
40.我希望社会或社区为我提供哪些支持(可多选):
志愿者陪伴
兴趣班或辅导班
心理健康讲座
家庭教育指导
其他(请说明)
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