签约家庭医生服务下对高血压患者用药情况及影响因素的调查

尊敬的先生/女士：

您好！

非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查。本调查旨在了解签约家庭医生服务下高血压患者的用药情况及相关影响因素，以便为提高高血压治疗效果提供参考。您提供的所有信息将严格保密，请放心作答。再次感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1.您的性别

A.男B.女

2.您及家人居住在农村还是城镇？

A.农村B.城镇

3.您是否是少数民族

A.是B.否

4.您的年龄

A.18-39岁B.40-59岁C.60岁及以上

5.您的文化程度

A.初中及以下B.高中/中专C.大专D.本科及以上

6.您的职业：

A.公务员/事业单位人员B.企业职工C.个体经营者D.农民

7.您和您的家人是否有医保？

A.有B.无

8.您的家庭月收入：

A.2000元以下B.2001-5000元C.5001-8000元D.8000元以上

二、高血压患病及治疗情况

1.您或您的家人是否患有高血压疾病？

A.是B.否

2.您或您的家人确诊患高血压多久？

A.1-2年B.3-5年C.5-10年D.10年以上

3.您最近两个月的血压水平如何？

A.正常血压(收缩压＜120mmHg;舒张压＜80mmHg)B.正常高值(120mmHg＜收缩压＜139mmHg;80mmHg＜舒张压＜89mmHg)C.高血压(收缩压>=140mmHg;舒张压>=90mmHg)D.一级高血压(140mmHg＜收缩压＜159mmHg；90＜舒张压＜99mmHg)E.二级高血压(160mmHg＜收缩压＜179mmHg;100＜舒张压＜109mmHg)F.三级高血压(收缩压>=180mmHg;舒张压>110mmHg)

4.您目前的血压控制情况如何？

A.血压一直控制得很好，基本在正常范围内B.大部分时间血压正常，但偶尔会有波动C.血压波动较大，不太稳定D.不清楚

5.您平时对血压进行监测的频率是？

A.每天2-3次B.每周2-3次C.每两周2-3次D.每月2-3次

6.您目前服用的降压药物有几种？(可多选）

A.β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔、拉贝洛尔等；B.钙离子拮抗剂：如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等；C.血管紧张素转换酶抑制剂：如卡托普利、依那普利、福辛普利等；D.血管紧张素受体拮抗剂：如氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦等；E.利尿剂：如氢氯噻嗪、呋塞米等；

7.患者用药依从性调查

①您是否有时忘记服用降压药物

②在过去的2周内，您是否有1天或者几天忘记服用降压药物的情况？

③治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生面自行减少药量?

④当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物?

⑤当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药?

⑥您昨天服用降压药物了吗

A.从不
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.所有时间

⑦您觉得要坚持治疗计划有困难吗?

三、签约家庭医生服务情况

1.您是否签约了家庭医生服务？

A.是B.否

2.您签约家庭医生服务多久了？

A.半年以内B.半年-1年C.1-2年D.2年以上

3.您对签约家庭医生服务的了解程度如何？

A.非常了解B.比较了解C.一般了解D.不太了解E.完全不了解

4.您签约的家庭医生是否为您提供过高血压用药方面的指导？

A.是B.否

5.您签约的家庭医生提供高血压用药方面的指导频率如何？

A.每月1-2次B.每季度1-2次C.每半年1-2次D.每年1-2次

6.您对家庭医生提供的高血压用药指导的满意程度如何

用药指导方面

血压监测方面

健康教育方面

复诊提醒方面

7.家庭医生的用药指导对您按时、按量服药的帮助程度如何？

A.显著改善B.略有改善C.无变化D.不确定

四、影响用药因素

（一）患者自身因素

1.您对高血压疾病的了解程度如何？

A.非常了解，知道发病原因、症状、危害等B.比较了解，知道一些基本信息C.一般了解，只知道自己得了高血压D.不太了解E.完全不了解

2.您认为自己对高血压疾病的了解程度对您按时、按量服药有影响吗？

A.影响很大B.有一定影响C.影响不大D.没有影响

3.您是否了解所服用降压药物的名称、作用、用法、用量及注意事项？

A.非常了解B.比较了解C.一般了解D.不太了解E.完全不了解

4.您觉得药物的副作用对您按时、按量服药有影响吗？

A.影响很大，因为副作用明显，所以有时会停药或减药B.有一定影响，但还是会尽量按时服药C.影响不大，能忍受副作用D.没有影响，没感觉到有副作用

5.您的经济状况对您购买降压药物有影响吗？

A.影响很大，经济压力大，有时会因费用问题减少药量或停药B.有一定影响，但会优先保证买药C.影响不大，经济能承受药费D.没有影响

（二）家庭因素

1.您的家人对您患高血压这件事的关心程度如何？

A.非常关心，经常提醒我服药和注意生活习惯B.比较关心，偶尔会提醒我C.一般，知道我有高血压，但不太关注D.不太关心E.完全不关心

2.您觉得家人的关心对您按时、按量服药有影响吗？

A.影响很大，因为家人提醒所以能按时服药B.有一定影响，让我更重视服药C.影响不大，主要靠自己D.没有影响

（三）医疗服务因素

1.您去医院或社区卫生服务中心看病方便吗？

A.非常方便，距离近，交通便利B.比较方便，稍微有点距离，但还能接受C.一般，距离较远，不太方便D.不方便，距离远，交通不便

2.您觉得看病的便利性对您按时、按量服药有影响吗？

A.影响很大，如果看病不方便，可能会减少复诊和拿药次数，影响服药B.有一定影响，但还是会想办法按时服药C.影响不大，不影响我服药D.没有影响

3.您对目前就诊医院或社区卫生服务中心的药品供应情况满意吗？

A.非常满意，药品齐全，能及时拿到所需药物B.比较满意，大部分常用药都有C.一般，有些药偶尔会缺货D.不满意，经常买不到需要的药E.非常不满意，总是买不到药

4.您觉得药品供应情况对您按时、按量服药有影响吗？

A.影响很大，买不到药就没办法按时服药B.有一定影响，会尽量找替代药物，但还是会受影响C.影响不大，能克服药品短缺问题D.没有影响

五、其他建议

您对签约家庭医生服务下高血压患者的用药管理有什么其他建议吗？

再次感谢您的支持与配合！祝您身体健康！

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