通辽市某社区糖尿病健康管理问卷调查表

尊敬的朋友:

      您好！非常感谢您参加我们的研究, 本次调查主要是了解您对糖尿病知识的了解情况以及糖尿病管理情况, 希望您依照自己的真实感受来填写, 在符合条件的项目上打 “√”。为了确保资料的准确性,请您留意填齐所有的项目。衷心感谢您的合作！ 祝您早日康复！

                                                               一、基本情况
1.姓名
2.联系电话：
3. 性别:
4.年龄：
5.身高：        厘米     体重：            公斤   腰围：        厘米
6. 民族:
7. 婚姻状况:
8. 文化程度:
9. 您现在或退休前从事的职业:
10. 居住情况:
11. 月收入（元）
12. 您的糖尿病病程:

13. 您的血糖控制情况(包括空腹血糖、餐后 2 小时血糖、糖化血红蛋白三方面的情况):

14. 最近一次的血压值是 ,血脂是 。
15. 您是否曾被诊断患有以下疾病?:
16. 您吸烟吗?①是 ②否(选择否的请跳到第18题) ③已戒
17.吸烟或已戒
18. 您饮酒吗? ①是 ②否(选择否的请跳到第20题) ③已戒
19.饮酒或已戒
20.您最近一个月平均每天能睡         小时
21. 糖尿病家族史:家族中其他人患糖尿病情况:
22. 您控制血糖的措施是:
23. 您通常多长时间测量一次糖化血红蛋白:
24. 您平时的饮食习惯?
25. 家庭饮食结构:
26. 您是否了解蒙医糖尿病疗法:
二、糖尿病健康管理相关知识调查表（知）
1. 下列关于糖尿病患者饮食方面的说法,您认为:
  • 正确
  • 错误
  • 不知道
A. 糖尿病需要少食糖果、土豆、山药等食品
B. 糖尿病患者的食物主要以燕麦和大麦以及粗加 工的谷物为主
C. 糖尿病患者需要多食蔬菜
D. 糖尿病患者尽量食用含糖量低的如苹果、草莓、 猕猴桃等水果,且不可以多食
E. 糖尿病患者饮食应以清淡为主,少油少盐
F. 糖尿病患者饮食尽量做到少食多餐
G. 为糖尿病患者特制的食物可以不根据体重目标, 随便吃
H. 高脂肪食物增加糖尿病慢性并发症的风险
I. 糖尿病患者应该戒烟限酒
2. 关于糖尿病患者运动方面的说法,您认为:
  • 正确
  • 错误
  • 不知道
A 糖尿病患者在运动前可以备点甜食、糖果或果汁, 防止运动过程中出现低血糖的情况
B. 糖尿病患者什么时候都可以运动, 无所谓形式和 量
C. 有必要每周做 5 天以上,每天 30 分钟以上的快 走、慢跑等中强度运动
D. 糖尿病患者运动时应选择透气性好的衣服鞋袜
E. 糖尿病患者运动时需要注意补充水分
3. 糖尿病患者药物治疗方面,您认为
  • 正确
  • 错误
  • 不知道
A. 糖尿病药物会有副作用,所以可以自行停药
B. 使用胰岛素的患者可以不用控制饮食
C. 胰岛素具有终生依赖性, 一旦用上就要终生使用
D. 糖尿病患者可以根据血糖检测仪结果调整药物 或胰岛素剂量 
E. 如果注射胰岛素,说明糖尿病控制失败
4. 糖尿病患者血糖监测方面,您认为
  • 正确
  • 错误
  • 不知道
A. 血糖监测没有糖尿病治疗重要
B. 未用胰岛素、血糖相对稳定的患者,测量空腹及 餐后 2 小时血糖基本可以代表全天的血糖
C. 注射胰岛素的患者,至少需要进行 3～4 次/日血 糖测定
5. 糖尿病患者的定期检查包括:
  • 正确
  • 错误
  • 不知道
A. 足部神经
B. 血压
C. 眼睛
D. 胆固醇水平
E. 肝功能
F. 肾功能
G. 仅检查您发生问题的方面
6. 关于糖尿病患者的足部护理:
  • 正确
  • 错误
  • 不知道
A. 最好选择比实际鞋码大一码的鞋子
B. 浸泡脚有好处
C. 您的脚可能受伤了但是您没有感觉到
D. 足部受伤后,治愈时间将比非糖尿病患者长
E. 如果不采取正确的护理方法,伤口容易感染
F. 如果足部干燥可以在脚部涂抹保湿霜
7. 推荐糖尿病患者使用的鞋型:
  • 正确
  • 错误
  • 不知道
A. 系带的鞋子
B. 软的跑鞋
C. 高跟鞋
D. 露脚趾
E. 尖头鞋
8.民族特色知识
  • 正确
  • 错误
  • 不知道
A. 蒙医认为糖尿病与"希拉"失衡有关
B. 传统蒙餐中奶豆腐需限量食用
C. 奶茶中添加的炒米属于粗粮
D. 风干牛肉需控制摄入量
E. 蒙药"格西古纳"具有辅助降糖作用

三、糖尿病健康管理相关态度调查表（信）

条目                                                                            请在相应的选项上划“√”
  • 从不认可
  • 很少认可
  • 有时认可
  • 经常认可
  • 总是认可
1. 您对糖尿病健康管理重要性的认可程度
2. 您的同伴或者家人对您疾病治疗的支持程度
3. 您配合医生积极进行治疗和预防的程度
4. 您愿意参与社区糖尿病健康管理活动的频率
5. 您认为结合蒙医与现代医学能更好控制糖尿病
6.社区提供的双语健康教育对我有帮助
7.您愿意参加结合民族歌舞的糖尿病运动干预

四、糖尿病健康管理相关行为调查表（行）

  请在相应的选项上划“√”
  • 从不活动
  • 很少活动
  • 轻度活动 (种花、家 务等)
  • 中度活动 (慢跑、 跳舞等)
  • 重度活动 (举杠铃 等)
1. 您休闲时体力活动的强度
2. 运动时, 您携带糖果的频率
3. 您的饮食控制开展情况
4. 您的服药情况
5. 您的血糖自我监测情况
6. 您主动获取糖尿病健康管理的积极程度
7. 您对社区糖尿病健康管理的满意程度
8. 请您自我评价您的糖尿病控制满意程度
9. 同时采用蒙药和西药治疗
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