农村五保老人分散供养现状调查问卷
尊敬的爷爷、奶奶您好!我是附近机构的社工，这次调查主要是想了解您现在的基本情况，希望您能根据自身的实际情况如实回答。本次调查不用填写姓名，我们也会对您的提供的信息严格保密，不会泄露出去，请不要有任何顾虑和心理负担，感谢您的支持和配合!
一、基本信息
1.
您的性别？
A.男
B.女
2. 您的年纪？
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁以上
3. 您的文化程度？
A.小学以下
B.小学
C.初中
D.高中及以上
4. 您的婚姻状况？
A.未婚
B.已婚
C.离异
D.丧偶
5. 您目前的亲属有
A.兄弟姐妹
B.侄子（女）
C.外甥（女）
D.其他
二、生理状况
6. 您目前生活能力状况？
A.完全自理
B.半自理
C.不能自理
7. 您患有几种疾病？
A.一种
B.两种
C.三种
D.四种及以上
8. 患病的主要类型？
A.心脑血管疾病（高血压，冠心病等）
B.糖尿病
C.神经系统疾病（脑梗塞、脑出血、阿尔兹海默症、帕金森）
D.呼吸系统疾病（肺病、哮喘等）
E.骨质疏松症
F.其他疾病
9. 您生病了，一般采取何种治疗方式？
A.自行到医院治疗
B.自己在药店买药
C.到村医务室打点滴或输液
D.不治疗，硬扛着
三、心理状况
10. 您和亲属的来往频率？
A.每个月
B.3-5个月
C.半年以上
11. 您与邻居来往频率？
A.从不来往
B.偶尔来往
C.有事就会来往
D.经常来往
12. 您在日常生活中常感到孤独、找不到人说话？
A.从来没有
B.偶尔会
C.经常会
13. 您是否经常感到无聊，对事情提不起兴趣？
A.经常
B.偶尔
C.很少
D.从不
14. 您常常失眠或睡眠质量不佳？
A.经常
B.偶尔
C.很少
D.从不
15. 你是否觉得自己被人冷落？
A.是
B.不是
16. 您是否经常会莫名其妙担心、害怕？
A.经常
B.偶尔
C.很少
D.没有
17. 您是否常感觉自己记忆力下降、反应变慢、思绪无法集中？
A.经常
B.偶尔
C.很少
D.没有
四、日常生活
18. 您目前和谁一起生活？
A.独自生活
B.兄弟姐妹
C.侄子（女）/外甥（女）
D.其他
19. 日常家务谁来整理？
A.自己整理
B.亲属整理
C.其他
20. 您目前一日三餐如何解决？
A.自己做饭
B.亲属做饭
C.社区食堂
D.其他
21. 您的经济来源？
A.政府补贴
B.亲戚给与
C.其他
22. 您每月的主要支出？
A.饮食
B.看病
C.水电、生活用品等
D.其他
23. 您平均每周外出几次？
A.几乎每天
B.3-5次
C.1-2次
D.很少外出
24. 您平常出行方式是什么？
A.走路
B.骑车
C.坐公交车
D.其他
25. 您日常娱乐消遣的选择方式？
A.选择与他人闲聊
B.选择电视、收音机、手机等电子设备
C.选择打牌、打麻将
D.独自散步遛弯
E.其他
26. 您是否满意您现在的居住环境？
A.满意
B.较满意
C.一般
D.不满意
27. 您是否满意您现在的生活现状？
A.非常满意
B.基本满意
C.一般
D.不满意
28. 您知道和了解附近的养老机构吗？
A.知道、了解
B.知道、不了解
C.不知道、不了解
29. 您有考虑过入住养老机构吗？
A.有考虑过
B.没有考虑过
30. 您不考虑入住养老机构的原因是？
A.自己能照顾自己
B.不自由
C.机构条件不好
D.怕被说闲话
E.其他
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