健康状况调查问卷（SF-36）

以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上您的注释与评论。

1.总体来讲，您的健康状况是：

2.跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是
3.以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制这些活动？如果有限制，程度如何？
  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫无限制
（1）重体力活动，如：跑步、举重物、参加 剧烈运动等
（2）适度的活动，如：移动一张桌子、推动 吸尘器、扫地、打太极拳、做简单体操、玩保 龄球等
（3）手提日用品，如买菜、购日常用品等
（4）上几层楼梯
（5）上一层楼梯
（6）弯腰、屈膝、下蹲
（7）步行 1600 米以上的路程（3 里地，公交 车 1 站地）
（8）步行 800 米的路程
（9）步行 100 米的路程
（10）自己洗澡、穿衣
4.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
  • 有
  • 没有
（1）减少了工作或其他活动时间
（2）比想要做的事情完成少
（3）想要干的工作和活动的种类受到限制
（4）完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力)
5.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如抑郁或焦虑)而出现以下问题？
  • 有
  • 没有
（1）减少了工作或活动的时间
（2）本来想要做的事情只能完成一部分
（3）干事情不如平时仔细了
6.在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?

7.  在过去4 个星期里，您有身体疼痛吗?

8.  过去4 个星期里，身体疼痛影响您的工作和家务事吗?

9.以下这些问题是关于过去4个星期里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的?

  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 比较多时间
  • 一部分时间
  • 一小部分时间
  • 没有这种感觉
(1)您觉得生活充实吗？
(2)您是一个敏感的人吗？
(3)您有没有情绪非常不好， 什么事都不能使您高兴？
(4)您的心理很平静、平和 吗？
(5) 您做事感到精力充沛 吗？
(6)您有没有情绪低落呢？
(7)您有没有觉得筋疲力尽 呢？
(8)您是一个快乐的人吗？
(9)您感觉厌烦吗？
10.身体健康或情绪问题影响了您的社会活动(如走亲访友等)
11.  请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？
  • 完全对
  • 大部分对
  • 不能肯定
  • 大部分不对
  • 完全不对
(1) 我好像比别人容易生病
(2) 我跟周围人一样健康
(3) 我认为我的健康状况在变坏
(4) 我的健康状况非常好


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