农村小学留守儿童心理问题与关爱策略调查问卷

填写说明：请在符合你情况的选项前打“√”，或填写相应的内容。本问卷将严格保密，仅用于学术研究，请放心填写。

基本信息

1.姓名（可不填）__＿＿＿＿

2.性别：

男女

3.年级：

四年级五年级六年级

家庭情况

4.你的家庭情况：

父母都在外地打工父亲在外地打工，母亲在家母亲在外地打工，父亲在家父母都在家（若选此项，结束问卷）如果在外打工，他们多长时间回家一次？

5.你目前主要由谁照顾？

祖父母/外祖父母父亲或母亲（单亲监护）兄弟姐妹其他亲戚自己（自我监护）

6.监护人能否为你辅导作业？

全面辅导辅导部分内容不能辅导，靠自己

心理健康与情感

7.对于父母外出务工，你的态度是？

理解父母的辛苦，会好好照顾自己不理解，责怪父母没有陪伴自己无所谓

8.你是否想念在外打工的父母？

经常想念有时会想念偶尔想念不想念

9.当你感到孤独或有烦心事时，你会怎么做？

与父母打电话倾诉与监护人倾诉与朋友诉说寻求老师的帮助自己默默消化

10.你认为自己的性格是？

性格叛逆，做事不计后果性格孤僻，自我封闭性格自卑，缺乏自信性格阳光，自信乐观

11.你是否有过因为父母不在身边而感到内心孤独或没人陪伴的情况？

经常有有时会有很少有从未有

学习情况

12.你的学习成绩如何？

优秀良好一般差

13. 你觉得自己在学习上遇到的最大困难是什么？

14.你对学习的态度是？

认真积极，有良好的学习习惯学习认真，但缺乏主动性，自制力差不喜欢学习，学习积极性不高

行为表现与社交

15.你是否适应学校的学习环境？

非常适应，能积极地学习不太适应，觉得有压力完全不适应，想逃避

16.你与班上同学的关系如何？

良好一般较差讨厌与人交往

17.你是否喜欢将自己与别人比较？

是，看到别人优秀会觉得自己自卑是，看到别人过得幸福会嫉妒是，因为能取长补短没有，做好自己才是前提

心理健康教育与关爱需求

18.你认为学校是否应该开设心理健康课程？

应该，很需要心理指导无所谓，有没有都行不需要，觉得没必要

19.你希望学校或老师能提供哪些方面的帮助或支持？（可多选）

定期组织心理健康讲座开展课外活动，丰富课余生活提供个性化辅导，提高学习成绩加强家校沟通，关注学生成长其他，请说明：

20.你希望父母在外打工时，能为你做些什么？（可多选）

经常打电话关心你寄礼物或书籍回家看望你提供更好的生活条件其他，请说明：

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