贵州省N县农村失独老人社区养老状况调查问卷
尊敬的老人家：
您好！非常感谢您抽出宝贵的时间参与我们的调查。本次调查旨在了解贵州省N县农村失独老人的社区养老状况，以便为改善养老服务提供依据。问卷答案无对错之分，您的回答仅用于统计分析，请您放心如实填写。再次感谢您的支持与配合！
一、个人基本信息
1. 您的性别？
男
女
2. 您的年龄？
60-70岁
70-80岁
80岁及以上
3. 婚姻状况
已婚
离异
丧偶
4. 您身体的健康状况如何？
非常好，能够正常进行各种活动
较好，日常生活基本不受限
一般，患有慢性疾病，但能够自理
较差，患有严重疾病，生活部分不能自理
非常差，生活完全不能自理
二、家庭情况
5. 您目前的居住情况是？
独居
与配偶居住
与亲戚居住
6. 您的经济收入情况
无工作无固定收入来源
退休金
有工作有固定收入来源
7. 您目前接收的经济来源是（可多选）
政府补贴
个人积蓄
亲朋好友赞助
售卖商品（卖菜，卖编织品，开店买零食，食物等）
8. 你目前每月的总收入大约是？
500元以下
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3000元以上
三、社区养老服务知晓与参与情况
9. 您是否听说过社区提供的养老服务？
是
否（若选择否，请直接跳至第）
10. 您是通过什么途径了解到社区养老服务的（可多选）
社区宣传
邻居告知
政府工作人员介绍
其他请注明
11. 您参与过社区提供的哪些养老服务（可多选）
日间照料
健康检查
康复服务
文化娱乐活动
心理咨询
其他（请注明）
12. 您参与社区养老服务的频率是
每周多次
每月多次
偶尔参与
很少参与
四、社区养老服务设施、组建相关活动频次与宣传情况你们，
13. 您所在社区的养老服务设施是否完善（如老年人活动中心、健身器材场地等）
非常完善
比较完善
一般
不太完善
非常不完善
14. 社区是否经常组织针对老年人的活动（如文艺演出、健康讲座等 ）
有且比较频繁
有但不多
没有
15. 您觉得社区对养老服务的宣传力度如何
选项72
选项73
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