乌苏市人民医院消化科住院患者满意度调查表
1. 住院期间，护士对您是否尊重?
是
否
2. 住院期间，护士是否仔细倾听您讲话?
是
否
3. 住院期间，护士是否用您听得懂的方式解释问题?
是
否
4. 按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助?
是
否
我没按过呼叫铃
5. 住院期间，医生对您是否尊重?
是
否
6. 住院期间，医生是否仔细倾听您讲话?
是
否
7. 住院期间，医生是否用您听得懂的方式解释问题?
是
否
8. 病房和卫生间是否清洁无异味?
是
否
9. 晚上您的病房附近是否安静?
从未如此
有时如此
经常如此
总是如此
10. 医院内的路标和指示是否明确?
非常不明确
比较不明确
比较明确
非常明确
我不知道
11. 在您需要使用厕所或床上便盆时，通常是谁提供帮助?
亲友或病友
花钱请的护工
医院的工作人员
我无法得到帮助
我不需要别人帮助
12. 当您出现疼痛难忍的情况，医务人员是否尽力帮助您缓解?
从未如此
有时如此
经常如此
总是如此
我没有出现疼痛难忍的情况
13. 每次用药时（包括口服和注射），医务人员是否告诉了此药的名称?
从未告知
有时告知
经常告知
总是告知
我不知道
14. 每次用药时（包括口服和注射），医务人员是否告诉了此药的功能?
从未告知
有时告知
经常告知
总是告知
我不知道
15. 首次用药时（包括口服和注射），医务人员是否告诉了此药的副作用?
从未告知
有时告知
经常告知
总是告知
我不知道
16. 您对医院提供的饭菜是否满意?
非常不满意
比较不满意
比较满意
非常满意
我不知道
17. 医务人员对待探视亲友是否尊重?
非常不尊重
比较不尊重
比较尊重
非常尊重
我没有亲友来探视
18. 办理入院手续是否复杂?（如果自己不了解，可由家属代为回答）
非常复杂
较复杂
较简单
非常简单
19. 办理出院手续是否复杂?（如果自己不了解，可由家属代为回答）
非常复杂
较复杂
较简单
非常简单
20. 出院时，是否有医务人员告诉您出院后的注意事项?
是
否
21. 出院时，您是否清楚之后的健康注意事项?
完全不清楚
基本不清楚
基本清楚
完全清楚
22. 出院时，费用清单的条目和字迹是否清楚?（如果自己不了解，可由家属代为回答）
完全不清楚
基本不清楚
基本清楚
完全清楚
23. 下面哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价?（1代表最差，10代表最好）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
24. 您是否会向亲友推荐我们医院?
会
不会
25. 您的性别是?
男
女
26. 您的年龄是多少岁?
20岁以下
20-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁及以上
27. 您的最高学历是?
初中及以下
高中或中专
本科或大专
研究生
28. 您本次就诊费用的支付方式是?
个人自付
居民保险（新农合、城镇）
城镇医疗保险（职工）
公费医疗
29. 您的病案号
30. 您的手机号
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