长寿区街（镇）精神障碍患者需求调查问卷
镇街
A.凤城
B.渡舟
C.江南
D.新市
E.葛兰
1.您的文化程度
A.初中及以下
B.高中
C.大专
D.本科及以上
2.您的婚姻状况
A.已婚
B.离异
C.丧偶
D.未婚
E.其他
3.您的身体状况？
A.需要他人的帮助下才能活动
B.有并发症
C.需定期服药
D.长期卧床，无法活动
4.您的年龄
A.0-20岁
B.20-40岁
C.40-60岁
D.60以上
5.您日常的娱乐活动有哪些?（可多选）
A.看电视
B.看书读报
C.和亲友聊天
D.下棋打牌
E.听广播
F.上网
G.参加社区活动
H.其他
6.您目前与谁同住（可多选）
A.父母
B.配偶
C.子女
D.独居
E.其他
7.您的主要照顾者是（可多选）
A.父母
B.配偶
C.子女
D.兄弟姐妹
E.护工
F.其他
8.您的主要照顾者平常为您提供了哪些照顾（可多选）
A.买菜做饭
B.打扫卫生
C.身体清洁
D.购物
E.跑腿办事
F.情绪开导
G.其他
9.您的主要照顾者对您的态度
A.总是非常耐心
B.大部分时间很耐心，偶尔对我冷淡
C.不一定，看照顾者的心情
D.不太有耐心，态度恶劣
E.非常没有耐心，会经常骂我，甚至打我
10.在日常生活中，您的心情
A.大多数时候心情都很好，笑对生活
B.大多数时候不好不坏，不影响日常生活
C.大多数时候心情不太好，有点影响日常生活
D.大多数时候情绪低落，严重影响日常生活
11.您认为导致自己情绪低落的原因有哪些（多选）
A.身体不适，导致心情烦躁
B.不能接受自己的缺陷
C.家庭经济不好，担心生活没有保障
D.照顾者的态度不好
E.很少或者无法出门，闷在家里
F.没有人关心自己
G.觉得自己是个给家庭和社会添麻烦的人
H.其他
12.您享受过的关爱服务有哪些（多选）
A.物资捐赠
B.身体康复服务
C.上门探望
D.电话慰问
E.社区集体活动
F.其他
13.您享受过的关爱服务由谁提供?（多选）
A.街道及以上的政府部门工作人员
B.社区工作人员
C.社工
D.社会爱心人士
E.不清楚
F.其他
14.您最希望得到的社会服务是（多选）
A.身体康复服务
B.家政服务
C.事务代办
D.心理支持服务
E.认知与技能学习
F.兴趣爱好培养
G.支持性就业
H.社会尊重与接纳
I.其他
15.您愿意接受哪种服务形式（多选）
A.一对一上门服务
B.电话访问或咨询
C.集体活动
D.其他
16.您什么时间最方便接受社工服务（多选）
A.周一到周五，工作时间内
B.周六、周日
C.法定节假日
D.都可以
17.您目前生活中有什么困难或烦恼吗?
18.如果您有其他建议或意见，可填写在下面横线处
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