玉中医体重管理患者调查问卷

为了更好了解你，请你做一下问卷！

1. 姓名

2. 年龄

3. 您的性别：

男女

4. 身高

5. 体重

6. 您最近饮食习惯存在以下情况吗？

爱吃油腻食品讨厌吃蔬菜或蔬菜摄入不足对甜食，尤其是西式甜点毫无抵抗力经常不小心吃太多，饥一顿饱一顿经常吃盖饭、拉面，或是单品餐点经常半夜吃东西喜欢喝酒，而且一不小心就过量喜欢吃肥肉每天吃较多内脏不太吃鱼类不爱吃豆腐过度节食，而且失败过几次都不存在

7. 您是否存在以下情况？

明明吃饱了，但很快就饿了餐前低血糖表现（心慌、手都、出冷汗及极度饥饿感）颈部（脖子），腰部，肘关节，膝关节的皮肤纹理变黑都不是

8. 您是否存在以下情况？

喜欢吃甜点，喝饮料喜欢油炸食品、肯德基、麦当劳等快餐喜欢糕点、薯片、糖果等零食都不存在

9. 您是否存在以下情况？

吃的不多，却比以前胖最近活动比较少，运动比较吃力最近有节食减肥经历都不存在

10. 您最近生活状态有没有以下情况？

吸烟饮酒慢性睡眠不足生活作息不规律不运动懒得动即使是在附近也需要开车或打车每天都觉得有压力20岁前还算苗条，30岁后腹部变大产后身材走样，一直未恢复都不存在

11. 您有没有以下情况？

家族性肥胖有2型糖尿病有高血压有高血脂阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（打呼噜）高尿酸血症男性性功能异常多囊卵巢综合征膝关节不适症状肾功能异常肝功能异常月经周期超一个月，请填最后一次月经时间：都不存在

12. 您是否存在以下情况？

压力大，总想吃东西存在靠吃东西缓解情绪的情况最近情绪不稳定，饮食不规律最近家庭、社交人际关系不稳定饥饿感来的很突然，一下子就饥饿了，想马上吃到食物想吃的都是甜食或重口味的食物，如冰淇凌、奶油蛋糕、油炸食品、烤串、火锅等这种疯狂的饥饿感伴随着焦躁、孤独等负面情绪吃饱了也不想停下来满足感持续时间很短，又会充满悔恨和罪恶感都不存在

13. 您平时运动是否存在以下情况？

动一动就气喘吁吁不想活动工作一会就疲惫经常感觉肌肉酸痛都不存在

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