农村留守老年人心理健康状况调查问卷
尊敬的受访者：
您好！为了解农村留守老人的心理健康状况，我们设计了这份问卷。您的回答将严格保密，仅用于学术研究。请根据实际情况填写，感谢您的支持！
一、基本信息
1. 性别
男
女
2. 年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3. 婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
4. 居住状况
独居
与老伴同住
与亲戚同住
敬老院/老年公寓
5. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
二、经济与健康
6. 主要经济来源（可多选）
子女供养
务农收入
养老金/低保
积蓄
其他：
7. 生活费用是否充足
很充足
够用
勉强够用
不够用
8. 健康状况
健康
一般
患有慢性病（高血压、糖尿病）
患有严重疾病
9. 医疗费用支付能力
完全承担
部分承担
困难
非常困难
三、家庭与情感
10. 子女联系频率
每天一次
每周一次
每月一次
半年一次
极少联系
11. 子女探望频率
每月一次
重要节假日
紧急事件
几乎不回
12. 子女对您的精神关怀
很充足
一般
较少
非常缺乏
13. 邻里关系：
非常和睦
比较和睦
一般
不和睦
四、心理状态与社会支持
14. 孤独感频率
从无
偶尔
经常
总是
15. 抑郁情绪（如情绪低落、兴趣减退）
从未
偶尔
经常
持续存在
16. 焦虑程度（如紧张、担忧未来）
无
轻度
中度
重度
17. 排解负面情绪的方式（可多选）
与家人聊天
与邻居交流
看电视/听广播
参与社区活动
其他
18. 睡眠质量
良好
一般
入睡困难
易醒/早醒
19. 镇上赶集参与
经常参加
偶尔参加
不参加
20. 遇到困难时的求助对象
子女
配偶
邻居/朋友
村干部
独自解决
21. 您对未来最担忧的事情是什么？（可多选）
经济压力
无人照料
子女关系
孤独寂寞
身体健康
五、开放性问题
22. 您希望社会或政府为留守老人提供哪些帮助？
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