福成社区长者健康管理需求调查问卷
尊敬的长者:
您好!我正在进行福成社区长者对于健康管理需求的问卷调查,希望了解长者对于健康管理需求的基本状况及其对长者本身生活的影响,为长者过好晚年生活提出建议。
请您在百忙之中抽出一些时间填写这份调查问卷。本问卷不需要填写姓名,会严格保密,填写时不要有任何顾虑,根据自己的实际情况的在合适的答案号码上打勾或者在空白处直接填写。
真诚感谢您的合作!
一、基本信息
1. 您的性别:
A.男
B.女
2. 您的年龄范围:
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁及以上
3. 您的身体健康状况:
A.良好
B.一般
C.较差
D.需要长期护理
4. 您目前的生活状态:
A.独居
B.与配偶同住
C.与其他家庭成员同住
D.养老院或护理机构居住
5. 您是否患有慢性疾病:
A.高血压
B.糖尿病
C.心脏病
D.关节炎
E.其他
F.无
二、健康意识
6. 您感觉到身体不舒服时是选择去医院还是自己扛:
A.去医院看医生
B.自己在家吃点药
7.您平时会观看有关健康的视频吗?
A.经常会看
B.有时会看
C.很少会看
D.从不看
8.您是否有定期体检的习惯?
A.是,每年至少一次
B.偶尔会去
C.几乎不去
三、日常生活
9.您平时的饮食有注意营养吗?
A.经常会注意营养
B.有时会注意营养
C.很少会注意营养
D.从不注意营养
10.您每天的睡眠时间大概是多少小时?
A.少于6个小时
B.6-7个小时
C.7-8个小时
D.多于8个小时
11.您平时有适当进行运动吗?
A.经常会运动
B.有时会运动
C.很少会运动
D.从不运动
12.您觉得社区内的运动设施设备够用吗?
A.完全够用
B.基本够用
C.不太够用
D.严重不足
13.您希望社区提供哪些类型的健康管理服务?
A.定期免费健康检查
B.健康讲座和培训
C.心理咨询服务
D.运动健身指导
E.营养咨询
F.其他
四、心理健康
14.您是否经常感到孤独或被独立吗?
A.经常会感到
B.有时会感到
C.很少感到
D.从不觉得
15.如果您感到压力大或情绪低落,您会怎么做?
A.寻找家人或朋友的帮助
B.自己解决
C.寻找专业心理咨询
D.其他
16.您觉得家人给予您陪伴的时间多吗?
A.经常有陪伴
B.有时会陪伴
C.很少陪伴
D.几乎没有陪伴
17.您觉得家人对您的正能量支持或鼓励如何?
A.经常会得到支持与鼓励
B.有时会得到支持与鼓励
C.很少会得到支持和鼓励
D.几乎没有得到过支持和鼓励
问卷调查结束啦,衷心感谢您的支持和配合,祝您生活愉快!
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