口服止疼药物患者自我管理问卷调查

尊敬的朋友,您好!

      我们是河南省人民医院肿瘤中心的护理研究团队,感谢您在百忙之中阅读该问卷。我们正在开展一项有关口服止疼药自我管理的研究。本研究旨在了解您目前的使用止疼药物的状况,以便我们以后更好地为您提供照护服务。我们的问卷包括一般资料调查表和自我管理量表等两个部分。本调查采用自愿参加不记名方式,您提供的相关信息,将严格保密,您的回答仅用于学术研究,不会对您造成损害。您可以自主决定是否参与本研究,在研究过程中您有权随时终止参与此问卷,但仍会得到应有而且完善的护理服务。期待您的参与,衷心感谢您的参与和配合!

      如果您同意,请填写以下问题。

1.年龄: 岁
2.性别:
3.教育程度:
4.婚姻状况:
5.居住情况:
6.职业类型:
7.日常主要照顾你的人是谁?
8.医保类型:
9.家庭人均月收入:
10是否宗教信仰:
11. 11.患者诊断:_________(护士或者家属填写)
12. 12.疾病分期:______(护士填写或者家属填写:一期,二期,三期,四期)
13.疾病部位:
14.体力状况评分:(用于评估患者总体健康状况和日常活动能力的指标,主要用于癌症患者的治疗评估和预后判断,其中ECOG评分是目前临床最常用的PS评分方法)
15.当前使用止疼类药物名称(可以让护士或者家属帮忙)
16.请问您目前每日使用的阿片类药物剂量是,转换为吗啡等效剂量每日剂量(换算为吗啡当量剂量,mg/每天)

17.止疼类药物使用时长:_________个月

18.疼痛强度(NRS,0-10分),每日最严重疼痛强度:_________分;

19.疼痛强度(NRS,0-10分),每日平均疼痛强度:_________分

20.疼痛被缓解程度: 

1.我知道疼痛容易发作的时间段
2.我知道疼痛持续的时间
3.我知道疼痛加重的原因
4.我能用数字、线条、图画等方式在日记或备忘录中记录疼痛强度
5.我能与医务人员(医生或护士或药师)咨询疼痛相关的不安和担忧
6.我能与家人和朋友讨论疼痛强度
7.我知晓止痛药的效果
8.我知晓止痛药的副作用
9.我能避免忘记服用止痛药(例如:使用药盒)
10.我能在预定的时间服用定时止痛药物
11.如果止痛药的药效很快消失,我能咨询专业医护人员(护士或者医生)
12.我能将按需止痛药放在易取处(按需止疼药是指疼痛时临时使用的药,也被称为急救止疼药)
13.我能预防性使用按需止痛药(针对可预测的疼痛)
14.疼痛加剧时,我能及时服用临时加的止疼药物(不是每日定时都吃的止疼药)
15.我知道临时增加的止痛药(急救止疼药)是否有效
16.当服用临时增加的止疼药(急救止疼药)一次无效时,我能按医嘱在一定时间后在使用医生制定的其他止疼药物
17.当按需临时增加的止疼药(急救止疼药)不能缓解疼痛时,我能咨询医务人员
18.我能记录我吃止痛药的日期和时间
19.我能记录止痛药的剩余数量
20.我能根据疼痛强度和用药时间等管理记录用药的时间,并咨询医疗人员(医生或者护士)
21.我能与医务人员(医生或护士或药师)咨询吃止痛药的担心
22.我能咨询医生或护士,而不是根据自己的判断停止服用止痛药
23.我能记录是否有止痛药副作用(如:便秘、嗜睡、恶心等)以及副作用的强度
24.如果止痛药的副作用持续存在,我能咨询医务人员(医生或护士或药师)
25.我能与医务人员(医生或护士或药师)咨询疼痛和止疼药物以以外的不安和担忧
26.我能与家人和朋友讨论应对疼痛的方法
27.我能与家人和朋友讨论自己的不安和担忧
28.我能与家人和朋友很好沟通
29.若身体不适时,我能向家人和朋友求助
30.我能根据身体状况进行日常生活(如:家务、工作)
31.我能用自己的方式与疾病好好相处
32.我能平静地度过时光
33.我生活在舒适的环境中
1.您从事一些费力的活动有困难吗,比如说提很重的购物袋或者手提箱?
2.长距离行走对您来说有困难吗?
3.户外短距离行走对您来说有困难吗?
4.您白天需要呆在床上或椅子上吗?
5.您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗?在过去的一星期内:
6.您在工作和日常活动中是否受到限制?
7.您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制?
8.您有气促吗?
9.您有疼痛吗?
10.您需要休息吗?
11.您睡眠有困难吗?
12.您觉得虚弱吗?
13.您食欲不振(没有胃口)吗?
14.您觉得恶心吗?
15.您有呕吐吗?
16.您有便秘吗?
17.您有腹泻吗?
18.您觉得累吗?(近两周)
19.疼痛影响您的日常活动吗?(近一周)
20.您集中精力做事有困难吗,如读报纸或看电视?
21.您觉得紧张吗?(近一周)
22.您觉得忧虑吗?
23.您觉得脾气急躁吗?
24.您觉得压抑(情绪低落)吗?
25.您感到记忆困难吗?
26.您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗?
27.您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗?
28.您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗?

29.您如何评价在过去一星期内您总的健康情况?

30.您如何评价在过去一星期内您总的生活质量(生活的总体情况)?

1.您有多少亲密关系,可以得到支持和帮助的朋友?
2.近一年来您(居住的情况)
3.您与邻居的关系
4. 您与同事(关系)

5. 从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内划“√”)

  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员(亲戚)
6.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助来源有:
6.1.下列来源
7.过去,在您遇到急难或者特殊情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有哪些
7.1过去,在您遇到危机困难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有哪些
8.您遇到烦恼时的倾诉方式
9.您遇到烦恼时的求助方式
10.对于团体组织活动(如党团组织,宗教组织,工会,学生会,社区委员会等),您参加不?
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