乡村留守儿童学习障碍调查问卷

1. 您的性别：

男女

2. 你的年龄是（6-12岁）

3. 父母外出务工情况

父亲外出母亲外出父母均外出父母均未外出

4. 监护人类型

爷爷奶奶外公外婆其他亲属父母一方

5. 你目前学习成绩在班级中处于

上游中游下游不清楚

6. 每天自主学习的时间（做作业，复习）

＜1小时1-2小时2-3小时＞3小时

7. 你在完成作业时遇到困难，通常会如何解决

自己查资料问同学问老师问家里长辈放弃不做

8. 你在学习中遇到的困难有哪些

注意力不集中记忆力差理解能力弱缺乏学习兴趣作业太多无人辅导

9. 你是否有以下情况

上课经常走神害怕考试讨厌上学被同学嘲笑成绩差被老师批评过

10. 监护人的文化程度

不识字小学初中高中/中专

11. 监护人对你的学习要求是

必须考高分完成作业即可不管学习其他

12. 父母/监护人多久与你沟通一次学习

每天每周每月很少/从不

13. 父母是否会通过以下的方式支持你的学习

购买学习资料报补习班打电话鼓励回家辅导从不支持

14. 老师是否关注你的学习情况

经常关注偶尔关注很少关注从不关注

15. 学校是否有针对留守儿童的学习辅导

有（如课后托管，一对一帮扶）没有不清楚

16. 你是否参加社区/公益组织的学习活动

经常参加偶尔参加从未参加

17. 你认为自己学习困难的主要原因是

自己不努力缺乏辅导家庭影响学校环境

18. 你对学习的信心如何

很有信心比较有信心没信心无所谓

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