大源镇老年人需求与困难调查问卷
尊敬的先生/女士:
您好!我是大源镇创新社会组织服务中心的工作人员。为了给大家提供更贴心、更实用的服务,我们正在开展一项关于大源镇老年人需求与困难的调查。您的回答对我们非常重要,将直接影响后续服务项目的设计和开展。问卷信息仅用于统计分析和服务优化,不会泄露您的隐私,请放心填写。感谢您抽出宝贵的时间参与我们的调查!
1、您的性别是?
男
女
2、您今年多大年纪?
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁以上
3、您目前的婚姻状况是?
已婚
未婚
离异
丧偶
4、您育有几个子女?
1个
2个
3个及以上
无子女
5、您现在和谁一起住?
独居
夫妻同住
与子女同住
三代同堂
其他请注明:
6、您目前的身体状况如何?
非常好,很少生病
较好,偶尔有一些小毛病
一般,患有一些慢性疾病
不太好,疾病对日常生活有较大影响
7、您是否有定期体检的习惯?
从未
1次
2次及以上
8、如果有健康讲座或义诊活动,您希望包含哪些内容?(可多选)
常见疾病的预防与治疗
养生保健知识
康复训练指导
中医理疗介绍
其他(请注明)
9、您有哪些兴趣爱好或特长?(可多选)
书画/手工
歌舞/才艺
种植/养殖
美食制作
传统技艺(如剪纸、竹编等)
手机娱乐
运动健身
其他(请注明)
10、如果村里组织社交活动,您更愿意参加哪种类型?(可多选)
健康义诊
文艺表演
手工活动
节庆聚餐
理发、磨刀等志愿服务活动
其他(请注明)
11、您是否愿意参与志愿者活动,帮助其他有需要的人?
非常愿意
比较愿意
视情况而定
暂无兴趣
12、您认为目前生活中迫切需要改善的有哪些方面?(可多选)
健康医疗
经济保障
社会参与
手机、电脑等智能化适应
居家环境改善
其他(请注明)
13、是否愿意留下联系方式以便后续服务?(自愿填写)
姓名:
电话:
关闭
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