冶建社区老年人服务需求调查问卷【复制】

您的姓名：

您家的住址

韩夹河韩夹河1

是否低保在册

是否

1.您的性别?

男女

2.您的年龄?

. 60 - 69 岁70 - 79 岁80 - 89 岁90岁以上

3.您目前居住情况?

独居与配偶居住与子女居住与其他亲属居住养老院等养老机构

4.您目前的身体状况如何?

非常好，没有慢性疾病较好，偶尔有些小毛病一般，患有一些慢性疾病，但不影响日常生活较差，慢性疾病较多，对生活有一定影响非常差，生活难以自理

6.您是否定期进行体检?

是，每年都体检是，偶尔体检，间隔超过一年否，只有身体不舒服时才去检查

7.您所在社区周边的医疗设施是否满足您的需求?

完全满足，就医很方便基本满足，略有不便但影响不大不太满足，就医距离较远或设施不完善完全不满足，急需改善

8.在日常生活中，您觉得哪些方面需要他人帮助?（可多选）

饮食照料（如做饭、买菜等）个人卫生照料（如洗澡、穿衣等）家居清洁整理出行协助（如陪同看病、外出散步等）购物帮忙其他（请注明）

9.您是如何解决一日三餐的?

自己做饭子女或保姆做饭养老机构提供社区提供

10.您是否希望社区建设老年食堂，认为老年食堂采用什么样用餐方式更为合适?

不希望，更喜欢自给自足希望，配餐到户形式希望，营养套餐希望，窗口点菜形式希望，自助餐形式希望，菜单点菜形式

11.对于老年食堂，您认为每餐什么样价格更为合适?

10元以内10-20元20-30元

12.对于老年食堂，您的饮食需求是什么?

少油少盐少糖健康为主好吃便宜方便

13.现在您主要由谁来照料日常生活?

自己配偶子女钟点工或保姆养老院

14.您认为目前的养老生活水平怎么样?

非常满意比较满意一般不太满意

15.您是否有请保姆或护工照料生活的意愿?

是，已经请了是，有意愿但考虑经济因素否，目前不需要否，不愿意陌生人照顾

16.如果有社区提供的居家养老服务（如上门送餐、打扫卫生等），您是否愿意接受?

非常愿意愿意，可以尝试不确定，看具体情况不太愿意非常不愿意

17.您希望社区提供哪些养老服务项目?（可多选）

助餐服务助浴服务助洁服务助医服务助行服务康复护理服务精神慰藉服务（如聊天、陪伴等）文化娱乐服务（如老年大学课程、文艺活动等）其他（请注明）

19.您是否希望学习一些新知识或技能?（如智能手机使用、书法绘画等）

非常希望，有明确的学习计划希望，可以丰富生活不确定，看有没有合适的机会不太希望，觉得没什么必要完全不希望

20.您是否愿意参加社区举办的各类兴趣班?

非常愿意，一直在关注相关信息愿意，有合适的课程就参加不确定，先了解一下情况不太愿意，觉得自己学不会非常不愿意

21.您希望社区或社会组织开展哪些文化活动?（可多选）

文艺演出书画展览知识讲座（如养生、历史文化等）体育比赛（适合老年人的项目）传统节日庆祝活动其他（请注明）

22.您的主要经济来源是什么?（可多选）

退休金或养老金子女供养个人储蓄或投资收益政府补贴（如低保等）继续工作收入其他（请注明）

23.您目前的经济状况能否满足日常生活开销?

完全满足，还有结余基本满足，略有压力但能应付不太满足，生活有些拮据完全不满足，经济困难较大

24.您是否了解国家针对老年人的社会保障政策（如养老、医疗救助等）?

非常了解，能充分利用政策福利了解一些，但不是很清楚细节听说过，但不太了解具体内容完全不了解

25.您认为当前老年人面临的最主要困难是什么?（可多选）

健康问题经济困难生活照料缺乏精神孤独寂寞社会融入难其他（请注明）

26.您更愿意选择哪种养老服务方式?

居家养老（自行雇人）居家社区服务社区养老（社区日间或短期照料）机构养老

27.您对改善老年人生活质量有哪些建议?（可简要阐述）

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